老年人中医药健康管理服务记录表VIP专享

老年人中医药健康管理服务记录表姓 名： 编号：□□□—□□□□□ 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。没有（根本不/从来没有）很少（有一点/间或）有时(有些/少数时间）常常(相当/多数时间)总是（非常/每天)(1)您精力充沛吗?(指精神头足，乐于做事）12345(2）您容易疲乏吗？(指体力如何，是否略微活动一下或做一点家务劳动就感到累)12345（3）您容易气短,呼吸短促，接不上气吗？12345（4)您说话声音低弱无力吗？（指说话没有力气）12345（5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落）12345（6）您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张）12345(7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗?12345（8)您容易感到害怕或受到惊吓吗？12345(9)您感到身体超重不轻松吗?（感觉身体沉重）［BMI 指数=体重（kg）/身高 2（m）]1(BMI＜24）2(24≤BMI＜25)3（25≤BMI＜26）4（ 26≤BMI ＜28）5(BMI≥28）(10）您眼睛干涩吗？12345（11）您手脚发凉吗？（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）12345(12）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）12345(13)您比一般人耐受不了寒冷吗?（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）12345（14)您容易患感冒吗？（指每年感冒的次数）1一年＜2 次2一年感冒 2—4次3一年感冒 5-6 次4一年 8 次以上5几乎每月都感冒(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？12345（16）您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？12345（17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时）吗?1 从来没有2一年 1、2 次3一年 3、4 次4一年 5、6 次5 每次遇到上述原因都过敏（18)您的皮肤容易起荨麻疹吗? （包括风团、风疹块、风疙瘩）12345(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况)12345（20）您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）12345(21)您皮肤或口唇干吗?12345(22）您有肢体麻木或固定部位痛苦的感觉吗?12345(23）您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?(指脸上或鼻子）12345(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗？12345（25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？12345（26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？12345(27）您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭）12345(28）您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚）1（腹围〈80cm，相当于 2.4 ...