绵阳市中心社会福利院老年人能力评估基本信息表A.1 评估基本信息表A.1.1 评估编号□□□A。1.2 姓名A。1.3 身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□A.1。4 性别1 男 2 女 □A。1。5 评估日期□□□□年 □□月 □□日A。1。6 评估原因1 接受服务前初评 2 接受服务后的常规评估 3 状况发生变化后的即时评估 4 因评估结果有疑问进行的复评 □老年人能力评估表A1日常生活活动评估表B。1.1 进食：指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程□分10 分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5 分， 需部分帮助（进食过程中需要一定帮助,如协助把持餐具）0 分， 需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管B.1.2 洗澡□分5 分, 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程0 分, 在洗澡过程中需他人帮助B。1。3 修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等□分5 分, 可自己独立完成0 分, 需他人帮助B。1.4 穿衣：指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带□分10 分,可独立完成5 分， 需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）0 分， 需极大帮助或完全依赖他人B.1.5大便控制□分10 分，可控制大便5 分， 间或失控（每周<1 次），或需要他人提示0 分, 完全失控B。1。6小便控制□分10 分,可控制小便5 分， 间或失控(每天<1 次，但每周〉1 次)，或需要他人提示0 分， 完全失控,或留置导尿管B.1。7 如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水□分10 分，可独立完成5 分， 需部分帮助(需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0 分, 需极大帮助或完全依赖他人B.1.8床椅转移□分15 分，可独立完成10 分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5 分， 需极大帮助(较大程度上依赖他人搀扶和帮助）0 分， 完全依赖他人B。1。9平地行走□分15 分，可独立在平地上行走 45m10 分，需部分帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）5 分, 需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题,在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）0 分， 完全依赖他人B.1。10上下楼梯□分10 分，可独立上下楼梯（连续上下 10—15 个台阶）5 分, 需部分帮助（需他人搀扶,或扶着楼梯、使用拐杖等）0 分， 需极大帮助或完全依赖他人B.1．11 日常生活...
