视 疲 劳 症 状 问 卷 调 查 表姓 名-----—-—— 年龄—-—-———— 职业——-——--—- 日期-—---—-—--1
阅读或近距离工作时你是否觉得眼部疲劳或不适
得分—-—从不-0 分 有时-1 分 常常—2 分 频繁—3 分2．阅读或近距离工作时你有否头痛
得分——-从不—0 分 有时—1 分 常常—2 分 频繁—3 分3
阅读或近距离工作时你是否觉得易困乏
得分—--从不—0 分 有时—1 分 常常—2 分 频繁—3 分4
阅读或近距离工作时,你的注意力是否不集中
得分—-—从不—0 分 有时—1 分 常常—2 分 频繁-3 分5．你是否对记住读过的东西感到困难
得分-—-从不—0 分 有时-1 分 常常—2 分 频繁—3 分6．阅读或近距离工作时是否会出现重影
得分——-从不—0 分 有时—1 分 常常—2 分 频繁—3 分7．阅读或近距离工作时你是否觉得文字移动、跳动、游动或在纸面上漂移
得分—-—从不—0 分 有时—1 分 常常—2 分 频繁-3 分8．你是否觉得你的阅读速度慢
得分———从不—0 分 有时—1 分 常常—2 分 频繁-3 分9．阅读或近距离工作时你是否觉得眼痛、眼酸
得分—-—从不—0 分 有时—1 分 常常—2 分 频繁-3 分 10．阅读或近距离工作时你是否有一种眼球牵拉感
得分-—-从不—0 分 有时—1 分 常常—2 分 频繁-3 分11．阅读或近距离工作时你是否会出现视物模糊或聚焦不准确
得分-——从不—0 分 有时—1 分 常常—2 分 频繁-3 分12．阅读或近距离工作时你是否会“串行”
得分--—从不-0 分 有时—1 分 常常-2 分 频繁-3 分13．阅读或近距离工作时你是否会不得不重复读同一行
得分-—-从不—0 分 有时—1 分 常常—2 分 频繁—3 分14．你是否回避阅
