省建设监理规用表管道沟槽开挖报验申请表〔A4〕工程名称：丹江口市浪河镇狐音沟路、浪河中学接线路建设项目工程 编号：致：长江工程监理咨询〔〕监理单位我单位已完成了浪河中学接线路 K0+070 管道沟槽开挖 工作,现报上该工程报验申请表, 请予以审查和验收
附件：1、管道沟槽开挖与地基处理施工检验批质量验收记录表 2、地基验槽记录、 承包单位(章) 项目经理 日 期 2024 年 11 月 25 日 审查意见: 项目监理机构〔章〕： 总/专业监理工程师 日 期 年 月 日 管道沟槽开挖与地基处理施工检验批质量验收记录表GB 50268-2024工程名称丹江口市浪河镇狐音沟路、浪河中学接线路建设项目施工单位集团单位工程名称丹江口市浪河镇浪河中学接线路分部工程名称附属构筑物分项工程名称管道沟槽开挖施工部位K0+070工程数量10
51m项目经理旭技术负责人曾幼勋制表人徐中全施工负责人徐中全质量检验员吴玉涛交方班组泥工组接方班组泥工组检验日期2024
25检 查 项 目质量要求、允许偏差或允许值〔mm〕检查结果/实测点偏差值或实测值123456789应测点数合格点数合格率 %主控项目1原状地基土不得扰动、受水侵泡或受冻无扰动和雨水浸泡2地基承载力应满足设计要求满足设计要求3压实度厚度应满足设计要求满足设计要求一般项目1槽底高程土方±20-15-10-15-21-5-7-8-9-99889石方+20，-2002槽底中线每侧宽度不小于规定√0√√√√√√√98893沟槽边坡不陡于规定√√√0√√√√√9889一般项目平均合格率〔%〕89施工单位检查评定结果 该验收批符合《给水排水管道工程施工与验收规》GB50268-2024规定和设计图纸要求，评定为合格
项目专业质量检查员： 2024 年 11 月 25 日监理〔建设〕单位验收结论 专业监理工程师：〔建设单位项目专业技术负责人〕
