医学教育本科教学工作评估实习医师病历书写评分标准被评学校：医院名称：学号：姓名：性别：已实习专业：患者姓名：住院号：病室号：床号：总分：评 分 标 准满分扣分得分主诉（主要症状或体征及发病时间）5现 病 史201、起病日期及方式，可能病因或诱因42、主要症状的系统描述如：部位，性质，持续时间，缓解或加重因素43、病情的进展及演变44、诊疗经过及效果25、与鉴别诊断相关的现病史46、发病后的一般状况2其 他 病 史5男女1、既往史212、个人史113、月经史014、婚姻生育史115、家族史11体 格 检 查（考查手法、体征准确性、查体顺序合理）内外20151、一般检查（全身状况、皮肤、淋巴结）322、头部检查（头颅、眼、耳、鼻、咽喉）323、颈部检查（一般检查、气管、颈部血管、甲状腺）324、胸部检查（胸壁、胸廓、乳房、肺、胸膜、心脏）445、腹部检查（视、听、叩、触）436、脊柱及四肢117、神经系统检查（至少有两个生理反射和两个病理反射及脑膜刺激征）21评 分 标 准满分扣分得分内外专 科 情 况510 辅 助 检 查（能明确诊断的检查在回答问题时提供）：包括血、尿、便三大常规及不能确诊的其他化验
如：脑脊液常规、X 光、血生化、心电图等10 病 历 书 写（法律规范性、是否与问诊查体时一致，错别字）5 诊 断101、主要诊断52、次要诊断33、排序（包括诊断法律规范）2 回 答 问 题201、诊断依据42、鉴别诊断53、治疗原则54、基础理论6考 核 评 语主考老师（签名）年 月 日医学教育本科教学工作评估实习医师内科基本技能考核评分标准（胸穿或腹穿）被评学校：医院名称：学号：姓名：性别：已实习专业：患者姓名：住院号：病室号：床号：总分：100 分评 分 标 准满分扣分得分一、准备151、物诊复查及血压、脉搏测量62、X 光片、B 超检查定位43、穿刺包、手套、消毒液、
