四、电梯监督检验申请单-湖州市特种设备检测中心VIP专享

HTQS/QR-53.11（2）电梯监督检验申请单NO:000001施工单位安装改造维修许可证编号（或受理编号）施工单位负责人施工单位联系人施工单位联系电话使用单位所 属 县区□德清县；□长兴县；□安吉县；□吴兴区；□南浔区；□湖州市经济开发区；□太湖旅游度假区使用单位地址镇（街道） 路（村）使用单位联系人使用单位联系电话使用单位邮政编码使用单位安全管理人员电梯施施工场地点施工类别□新装；□移装；□改造；□重大维修制造单位制造许可证编号（或型式试验备案公告号）申请监检设备一览表序号设备类别规格型号设备代码产品编号123456计划施工开始日期年 月 日计划施工完成日期年 月 日申请监检应提供的资料见背页申请单位（盖章）：申请监检日期： 年 月 日注意事项见背页申请单位代理人签字： 检验单位接收人签字： 年 月 日注：以上信息由申请单位填写检 验 依据1.《特种设备安全监察条例》；2.《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》收 费 依据 和 规定1. 收费依据：浙江省物价局、浙江省财政厅——浙价费[2024]165 号文；2. 收费规定：受检单位应在检验完毕 10 个工作日内付清检验费用。 湖州市特种设备检测中心地址：湖州市安吉路 299 号；邮编：313000；网址：http://www.hztjzx.cn 办事大厅电话（传真）：2523107（2523127）；机电一科电话（传真）：2523198；机电二科电话（传真）：2523115；机电三科电话（传真）：2523108 开户名：湖州市预算外资金专户；账号：105101040002347；执收代码：581000；开户行：农行开发区支行HTQS/QR-53.11（2）注意事项1 “申请监检设备一览表”可另行附表，但需加盖申请单位公章。2 初次申报应提供以下资料（注：制造文件如为复印件则必须经电梯整机制造单位加盖公章或者检验合格章；对于进口电梯，则应加盖国内代理商的公章。安装资料文件如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检验合格章。改造、重大维修文件如为复印件则必须经改造或者重大维修单位加盖公章或者检验合格章）： 2.1 特种设备安装改造维修告知书（原件）2.2 合同（复印件，技术条款部分）2.3 制造资料：2.3.1 制造许可证；2.3.2 电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供电梯的相应参数； 2.3.3 产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该电梯的产品出厂编号、主要技术参数，以及门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（假...