监督备案号： 建设工程施工阶段安全生产标准化自检评定报告（施工阶段用表）形象进度工程名称施工单位 （公章）经济技术开发区建设工程质量安全监督站说 明1、使用钢笔、墨笔或用计算机打印，填写清楚。2、本表一式肆份，一份验收时交监理（建设）单位，一份留存，一份存入工程安全监督档案。3、本表由施工单位填写。有合法专业分包单位的，项目应成立由施工总包与专业分包单位组成的项目安全生产标准化自评机构，并按月依据 JGJ59 等开展安全生产标准化自评工作。4、本表由施工单位在基础、主体与装饰装修阶段（脚手架拆除前 ） ，对应工作量完成比例达到安全监督工作交底中规定情况时，分别提交一份开发区质量安全监督站存档。5、本表参照《建筑工程安全生产监督管理条例》、《建筑施工安全生产标准化考评暂行办法》与《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》等有关文件编制。工程名称工程地址面积/层次m2 层结构形式建筑总高度米开工日期建设单位与项目负责人施工总包单位与项目负责人监理单位与项目负责人施工分包单位与项目负责人施工分包单位与项目负责人工程实体安全概况基坑支护（开挖深度、支护类型等）起重吊装作业（抬吊、全钢结构等）模板支撑（高度、断面与跨度等）大型机械、设备（塔吊、人货梯、井架等）脚手架（高度、类型等）施工临时用电（面积、负荷等）其它该阶段项目 重大危险源1、本阶段安全生产各项制度制定与落实情况：自评结论：2、设置安全生产管理机构和配备专职安全管理人员与三类人员经主管部门安全生产考核情况：项目经理： 技术负责人： 安全员： 自评结论： 3、本阶段分包单位、分包工程容、分包单位相关责任人以与对分包的资质、人员等检查情况：自评结论：本阶段特种作业人员持证上岗与安全生产教育培训计划制定和实施情况：各工种负责人：自评结论：施工现场作业人员意外损害保险办理情况：自评结论：本阶段建筑工程安全防护、文明施工措施费用的使用情况、职业危害防治措施制定情况、安全防护用具和安全防护服装的提供与使用管理情况，与施工现场消防安全管理情况：自评结论：本阶段施工组织设计和专项施工方案编制、审批、专家论证、登记与实施情况：自评结论：本阶段企业部安全生产检查开展和事故隐患整改情况（安全行为、执行强制性条文、整改复查、验收结果）（施工企业对该项目的监督检查与整改情况材料另附）：自评结论：本阶段涉与安全的材料进场见证检测与机械设备使用登记...
