表 1—1心理咨询初诊接待表年 月 日来访者性别年龄文化程度婚否联系 手机: 号:接待咨询师姓 名来访者主诉:生理症状:心理症状:社会功能:病程(病史、家族遗传史、咨询史)：心理测评（详见表 1-3）：表 1－2第三方调查表年 月 日来访者性 别年龄来本中心日期接待咨询师1、生理功能状态： （1） 睡眠状况： （2）食欲状况：（3）躯体异常反应：A、是否有头痛、头晕、紧出汗、惊慌气短；是否有躯体抖、颤现象 B、是否有躯体疾病：2、心理功能状态：（1）认知方面（感觉、知觉、注意力、记忆力、思维能力）（2）情感方面（焦虑、抑郁、恐惧）（3）意向行为（是否有自杀倾向、回避行为或异常行为）（４）兴趣（理想、信念、价值观、性格）３、社会功能状态：（１）学习方面：（２）工作方面：（３）人际交往：注：第三方是指：来访者的亲朋好友。表１－３心理测量表年 月 日来访者性别年龄来中心日期接待咨询师根据来访者的情况，可选择下列相应的心理测量方法１、人格则试：（１）ＭＭＰＩ（ ）（２）ＥＰＱ （ ）（３）１６ＰＦ（ ）２、症状自评量表（１）ＳＣＬ－９０（ ）（２）ＳＡＳ （ ）（３）ＳＤＳ （ ）测评结果：接待咨询师签字：年月日表１－４接待心理咨询师与来访者会谈记录表年 月 日来访者性别年龄来本中心日期 接待咨询师会谈围与容：１．历史情况：（１） 疾病史：（２）精神病史：（３）家族遗传病史：（４）心理咨询史：２、现在情况：（１）婚姻家庭状况：（２）本人的生理状况：（３）心理状态（知、情、意、行；性格、人生观、价值观）３、社会性功能（学习、工作、人际关系）４、病因分析：（１）生理因素（性别、年龄、睡眠状况、食欲状况）（２）心理因素（知情意行、人格）（３）社会因素（家庭教育、负性生活事件、社会支持系统、人际关系）表１－５心理咨询师的观察情况表年 月 日来访者性别年龄来本心中日期确定心理咨询师：心理咨询师的观察情况简述：心理咨询师签字：年 月 日表１－６初步诊断报告表年 月 日来访者性别年 龄来本中心日期心理咨询师１、定性评估：三原则六点２、定量评估：许又新的六分原则３、症状评估：抑郁焦虑强迫４、鉴别评估：与精神病相鉴别与比之严重的问题相鉴别与与之相似的问题相鉴别５、程度评估： 一般严重神经症性神经症６、病因评估：７、找出问题关键点：８、具体诊断： 心理咨询师签字： 年 月 日表２－１－1制定咨询方案年月日来访者性别...
