晚期心脏病患者的麻醉 一、终末期心脏病患者病理生理及药代学特点 由于长期心衰甚至心源性休克，患者多伴有重要器官的功能异常，如肝、肾及呼吸功能的异常，甚至感染 2.这类患者大多为扩张性心肌病、缺血性心肌病、或射血分数小于 20%的先天性心脏病，其心脏每搏量较低，心输出量主要依赖于前负荷和心率，心功能处于边缘状态。由于心脏扩张，心脏处于 Starling 曲线的平台或下降支，因此继续增加前负荷不能增加心肌收缩，其前负荷的储备耗竭3.由于心肌收缩力降至最低点，因此，增加后负荷会明显降低每搏量。 患者每搏量较低而且固定，要维持一定心输出量必须依赖于心律增加，所以这类患者心率较快，假如降低心率，由于没有前负荷储备能力，并不能象正常心脏使每搏量增加；另外，若进一步增加心律，由于缩短了心室充盈时间、降低了充盈量，反而降低心输出量。 由于降低后负荷可增加心输出量，这类患者需要长期应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），并且应用利尿药，降低容量负荷4,5.有些患者可能合用胺碘酮，据报道，这种联合用药可降低 1 年死亡率和终末期心衰的猝死率 6.麻醉医师应了解在麻醉和外科刺激下合用药物潜在的副作用 7,8,因为这些药物可以抑制支持血压的神经体液和肾上腺素能神经调控机制。正常血压是通过交感神经系统，精氨酸加压素（AVP）和肾素血管紧张素（RSA）相互作用得以维持的 9,10. 一般当阻滞这些系统中的一到二个途径，其他途径可以代偿10,11,而在心脏手术时，由于长期应用安碘酮及一些非竞争性的α、β 受体阻滞药 12,13,可造成严重的血管扩张性休克 14,这时往往需要应用大剂量的缩血管药物 15.同样，血管紧张素转换酶抑制剂也可通过阻滞肾素-血管紧张素系统降低心血管系统对儿茶酚胺的反应16,这样也会增加体外循环期间缩血管药物的用量 17.有讨论表明：ACEI 是体外循环后血管扩张性休克的独立因素 18,这些证据显示：合用安碘酮和 ACEI 可导致心脏手术严重的血流动力学紊乱 19.另有讨论提示：术前用安碘酮治疗超过 4 周的患者，心脏移植后死亡率最高，其原因尚不清楚 20. 心衰患者循环中儿茶酚胺较高，通过这种代偿机制刺激衰竭的心肌维持基本的心输出量 21.患者血浆中去甲肾上腺素的水平与心衰程度相关 22.有讨论提示：心功能 III-IV 级血浆去甲肾上腺素的水平明显高于心功能 II 的患者，并且血浆去甲肾上腺素水平与心室功能受损功能（射血前间期和左室射血时间）呈正相关。 正常左、...
