目 录1筹建申请报告12筹建申请表23企业负责人履历表34企业质量管理机构负责人履历表4-75拟设营业场所、仓储设施设备与周边卫生环境等情况说明86拟配置远程监控系统的情况说明97药房地理位置图108名称预先核准证明文件复印件119企业负责人、企业质量负责人、质量管理机构负责人复印件1210委托书1311材料真实性保证声明1412材料清单1513受理通知书1614准予行政许可决定书1715送达回执1816××××大药房筹建申请材料联 系 人：联系：××××大药房申请筹建报告（说明：连锁门店要以正式文件）新余市食品药品监督管理局：根据贵局有关零售药店开办的管理规定，本着合理布置药店的原则，拟在××路×号开设×××大药房，周边 200 米围无其他药店，本药店拟设级别为×级，拟经营围为中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（三级的需要生物制品）。（周边环境清洁，人口密集，符合国家提倡药店走进社区，服务于民的精神。）拟投资壹×万元。药店经营面积×平方米，仓库×平方米，拟配备空调、电脑、风闸、温湿度计、冰箱、货架、饰柜、各种衡器、调剂工具与防尘、防潮、防污染和防虫、防鼠、防霉变等设施设备保障药房的经营。具体设置如下：1、×××大药房拟开设在××路×号；2、法定代表人/企业负责人：×××3、质量负责人由××××担任、药学专业人员×人，员工×人。现各项准备条件就绪，特申请筹建，恳请批准。特此报告！ 申请人：××××××年××月×日受理编号： 药品零售企业筹建申请表拟办企业名称：×××大药房申 请 人：××填报日期： ×年 ×月 ×日省食品药品监督管理局制填 表 说 明1 、 本 表 用 A4 纸 从 省 食 品 药 品 监 督 管 理 局（.jxfda.gov.cn）下载粘贴一式二份，供申办人申请筹建药品零售企业（含连锁门店）时填报；2、本表封面和表一“拟办企业基本情况”栏，由申办人用电脑打印填写；3、申办人填报企业主要人员情况时，应提交学历证明、执业资格或技术职称证明、明等相关证明材料的原件、复印件；4、申办人填写容应真实、准确、完整，不得涂改；5、申办人提交的筹建申请材料，统一使用 A4 纸印制，自行编制封面、目录与页码，并装订成册，连同填写好的本表一式二份，一并报送拟办企业所在地的设区市级食品药品监督管理部门。表一： 拟 办 企 业 基 本 情 况企业名称×××大药房（与工商局预先核准名称一致）注册（经营）地址新余市（分宜县...
