精神科病历书写的要求与示例

精神科病历书写的要求与示例精神科病历除具有一般病历的共性外，最主要的特征就是记录病人的异常精神活动。虽然现代医学进展迅速，检测手段繁多，但对精神科因性精神病来说帮助甚微。就临床上常见的精神分裂症和情感性精神病而言，因病因未明，又无可靠的辅助检查，临床医师主要依靠详尽的病史和全面的精神检查，通过综合分析作出诊断。因此，精神病历的重要性较其他各科显得尤为突出。一、书写要求（一） 病史1. 一般情况应详细记录病史提供者的、与患者关系、对病史的了解程度等。2. 主诉疾病的主要症状与病程。3. 现病史根据时间先后，层次分明和有条不紊地描述疾病发生、进展的临床表现。(1)具体的发病时间：急性起病者容易确定，慢性起病者或病情较长者不容易确定。此时应认真追问家属或陪同人所提出的“发病时间”与以前的情况，以便分析，推断较确切的发病时间。(2)发病的原因和诱因（包括心理和躯体因素）；如有精神刺激因素，应说明其性质和持续时间(3)起病形式与早期症状。(4)根据病情的长短，按时间先后顺序，逐年逐月或逐日地描述发病后的主要表现和发病情况。(5)应重点询问发病后病人有无特别行为，如冲动、伤人、毁物、自杀、拒食、走失等情况，以便实行相应的措施。(6)病后的一般情况，如睡眠、饮食、生活自理情况，以与工作、学习等社会功能受影响的程度。(7)病后是否就医，应记录诊断和治疗的详细情况。(8)应记录有助于诊断和鉴别诊断的其他资料。(9)注意收集患者病后书写的有关资料，如日记、图书、信件等。4. 既往史主要询问以往的健康状况，疾病史、传染病史、预防接种史、药物过敏史、外伤手术史等。重点询问有无感染、中毒、高热、昏迷、抽搐、脑外伤等。如有，应详细记录当时病情表现与治疗经过，有无并发症或后遗症，诊断肯定者可用病名，但应加引号，诊断不肯定者可简述病情。有精神病使者，若与现病史有关，无论患过几次，病程多长，一律在现病史中加以记录。5. 个人史、月经婚育史一般指从其母妊娠期开始到病人住院前整个生活经历。（1） 母孕期情况：营养状况，有无重大生活事件、外伤、滥用药物、中毒、感染、严重躯体疾病或精神疾病等。（2） 出生情况：胎次，是否顺产、难产、窒息与其持续时间。（3） 生长发育情况：喂养方式。身体和智力发育情况。（4） 学习情况：入学年龄，学习情况以与家庭教育情况：（5） 工作情况：表情情况，参加工作的时间与表现。（6） 个性特征：性格特点，向还是外向。（7...