基本医疗保险 DRGs 点数付费评价方法第一条为有效推进基本医疗保险 DRGs 点数付费改革,提升患者医疗保障改革获得感，规范医疗机构诊疗行为，防范化解医保基金运行风险根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《浙江省医疗保障条例》《国家医疗保障局疾病诊断相关分组（DRG）付费技术规范和分组方案》《浙江省基本医疗保险住院费用 DRGs 点数付费暂行办法》等相关规定，制定本办法。第二条评价工作遵循“公平、公正、公开”的原则，科学、真实反映医疗机构的实际工作情况。第三条本办法适用于全省实施 DRGs 点数付费的医保定点医疗机构。（一）组织管理和制度建设：DRGs 点数付费组织架构、保障措施等。制度建设包括病案管理、成本核算管理、内部绩效评价管理等。（二）病案质量与目录管理：病案质量管理、编码管理、年度病例反馈率、目录管理。（三）服务能力：医疗机构收治病例覆盖 DRG 组数、病例组合指数值（CMI 值）、住院服务人次数。（四）行为规范：评判分解住院、推诿重病人、医疗服务提供不足、将住院费用分解至门诊结算等行为。（五）质量管理：15 日内再入院率（恶性肿瘤放、化疗，纳入床日付费管理等符合诊疗技术规范情况除外）。（六）资源使用效率：医疗机构 DRG 的时间消耗指数、费用消耗指数。（七）DRG 费用控制：人次人头比、自费项目费用比例。（八）指令性任务完成情况。第五条评价分为日常评价和年度评价两种形式，日常评价主要通过分析结算和病案信息进行，年度评价主要依据《医疗机构 DRGs 点数付费改革绩效评价表》（以下简称《评价表》）对医疗机构进行评价。（一）日常评价。医保部门对医疗机构“分解住院”等违规医疗行为进行监管。（二）年度评价。分自评和被评两个阶段。每年初医疗机构按照《医疗机构 DRGs 点数付费改革绩效评价表》所列项目对上一年度的工作开展自评，如实填报自评分。医保部门组织有关部门和专家组成年度评价组，对医疗机构执行 DRGs 点数付费改革工作开展评价，对医疗机构自评情况开展审核和复查，按《评价表》所列项目给予赋分。第六条以评价组评价分为主要依据，综合日常评价、定点医疗机构履行医保服务协议等情况，对各定点医疗机构进行综合评定后确定四个评价等次：评价分 90 分（含）及以上的为优秀，80（含）~90 分为良好,60（含）~80 分为合格,60 分以下为不合格。第七条评价结果主要应用于 DRGs 点数付费。（一）日常评价结果应用。1．对查实“分解住院”...
