基本医疗保险 DRGs 点数付费评价方法第一条为有效推进基本医疗保险 DRGs 点数付费改革,提升患者医疗保障改革获得感,规范医疗机构诊疗行为,防范化解医保基金运行风险根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《浙江省医疗保障条例》《国家医疗保障局疾病诊断相关分组(DRG)付费技术规范和分组方案》《浙江省基本医疗保险住院费用 DRGs 点数付费暂行办法》等相关规定,制定本办法。第二条评价工作遵循“公平、公正、公开”的原则,科学、真实反映医疗机构的实际工作情况。第三条本办法适用于全省实施 DRGs 点数付费的医保定点医疗机构。(一)组织管理和制度建设:DRGs 点数付费组织架构、保障措施等。制度建设包括病案管理、成本核算管理、内部绩效评价管理等。(二)病案质量与目录管理:病案质量管理、编码管理、年度病例反馈率、目录管理。(三)服务能力:医疗机构收治病例覆盖 DRG 组数、病例组合指数值(CMI 值)、住院服务人次数。(四)行为规范:评判分解住院、推诿重病人、医疗服务提供不足、将住院费用分解至门诊结算等行为。(五)质量管理:15 日内再入院率(恶性肿瘤放、化疗,纳入床日付费管理等符合诊疗技术规范情况除外)。(六)资源使用效率:医疗机构 DRG 的时间消耗指数、费用消耗指数。(七)DRG 费用控制:人次人头比、自费项目费用比例。(八)指令性任务完成情况。第五条评价分为日常评价和年度评价两种形式,日常评价主要通过分析结算和病案信息进行,年度评价主要依据《医疗机构 DRGs 点数付费改革绩效评价表》(以下简称《评价表》)对医疗机构进行评价。(一)日常评价。医保部门对医疗机构“分解住院”等违规医疗行为进行监管。(二)年度评价。分自评和被评两个阶段。每年初医疗机构按照《医疗机构 DRGs 点数付费改革绩效评价表》所列项目对上一年度的工作开展自评,如实填报自评分。医保部门组织有关部门和专家组成年度评价组,对医疗机构执行 DRGs 点数付费改革工作开展评价,对医疗机构自评情况开展审核和复查,按《评价表》所列项目给予赋分。第六条以评价组评价分为主要依据,综合日常评价、定点医疗机构履行医保服务协议等情况,对各定点医疗机构进行综合评定后确定四个评价等次:评价分 90 分(含)及以上的为优秀,80(含)~90 分为良好,60(含)~80 分为合格,60 分以下为不合格。第七条评价结果主要应用于 DRGs 点数付费。(一)日常评价结果应用。1.对查实“分解住院”...