財團法人法律扶助基金會台北分會 債務清理案件申請書申請日期：申請編號：申請地點：申請人姓名出生日期性別身份證字號職業教育程度是否為原住民是否為外籍人士國籍護照號碼居留證號聯絡電話手機傳真戶籍地址住所地址緊急聯絡人聯絡電話與申請人關係代理人姓名代理人身份證字號與申請人關係代理人電話代理人手機代理人傳真備註：代理人限為申請人之親屬，或與申請人無親屬關係之社工人員
以上陳述及檢具資料皆屬真實，若有不實，基金會得撤銷扶助並移送法辦
［申請人或代理人簽名］ ※ 請申請人在與律師面談前，先自行填寫第 1 、 7 、 8 頁之資料
※ 應攜帶之證明文件：（此欄為諮詢律師填寫，申請人無庸勾選）□ (1) 申請人身份證明文件正本或影本
□ (2) 代理人之證明文件正本或影本
（限親屬身份證明文件、社福團體之社工證明文件）
□ (3) 申請人一年內國稅局財產清單正本或影本
□ (4) 申請人二年內國稅局所得清單正本或影本
□ (5) 債務問題的任一證明文件正本或影本
□ (6) 已自行聲請更生或清算申請人之聲請書狀及法院文件正本或影本
□ 申請人只有攜帶(1)、（2）、(5)、（6）之文件正本，未帶影本，經諮詢律師核對確認正本後，已交還申請人帶回
※ 前述文件，未帶(1) (2)項者，不提供任何服務
※ 申請人若未帶(3) (4) (5)(6)項者，原則上僅提供法律諮詢，應填寫案件概述單及簡式資力審查
但若其未帶（3）（4）（5），諮詢律師認為其仍能說明清楚資力及債務情形，可完成「案件概述單」、「債務清理案件資力詢問表」者，律師可自行要求其於諮詢日一星期內補相關資料到律師事務所供核對確認 (限於本人最新兩年所得清單、本人最新財產清單、本人債務任一證明文件)，再請律師將其文件整份寄回分會
※ 請諮詢律師將（3）（4）文件正本或影本附卷，其餘資料若為正本均還給申請人，如為影本則可附卷
