一、申请单位名称、基本情况申请人姓名，男，年月出生，学校专业毕业，从事口腔医疗工作已有年，具有职称，身份证号码
二、所在地区的人口、经济和社会进展等概况所在地区为镇，有个村，常住人口万人，外来人口万人
该镇经济进展较快，工农业生产均衡进展，当地群众均有较高的年收入和较高的生活水平
三、所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率随着经济社会的不断进展和医疗水平的不断提高，当地群众的健康水平普遍有较大提高，严重危害群众健康的地方病、传染病、流行性疾病有的已基本消灭，有的已杜绝发生
但由于外来人口的增加和人口流动量的加大，不可避开间或带来了呼吸道，肠道等传染性疾病，当地卫生医务部门都能及时实行措施进行有效控制，故这些传染性疾病对当地群众的危害不是很大，但仍要高度重视，切实控制传染性疾病，确保当地群众身体健康
在传染性疾病减少和群众健康水平提高的同时，口腔疾病仍常发易发，给群众日常生活和工作带来很大不便
群众迫切需要当地有一所口腔医院，能够及时医治，减少口腔疾带来的痛苦和对生活及工作的影响
四、所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析目前，所在地区医疗资源分布情况较好，群众一般疾病均可在当地得到及时医治，但还缺少一所口腔医院
能够设立一所口腔医院，具有较高医疗技术水平的医师和与之相适应的医疗设施的医疗机构，帮助群众就近及时地解除口腔疾病的痛苦，无需去外地医院就诊而增加就医成本，群众十分拥护和欢迎
五、拟设医疗机构的
名称、选址、功能、任务、服务半径拟设医疗机构名称：口腔医院、拟设医疗机构地址：镇拟设医疗机构性质：民营、营利性功能：口腔医院集医疗、预防为一体，开展以口腔疾病的宣传和治疗，包括门诊手术，及时解除病人痛苦，提高群众口腔健康水平
任务：以一流的医疗环境、一流的医疗设备、一流的医疗质量和一流的医疗服务，为群众提供口腔医疗服务
服务半径：立足镇，辐射毗邻乡镇，以当地居
