附件 2：湖南省贫困专项计划招生、农村学生单独招生报名资格审核表（符合贫困专项计划招生和农村学生单独招生报考条件的考生方可填报此表）县（市、区）： 报名点：考生姓名报 名 号照片毕业中学身份证号码户口所在地户籍类别□农业 □非农业申请报考类别□贫困定向 □农村单招 联系电话父亲、母亲或其他法定监护人信息（只填其中一人信息即可，父母双亡的才选填其他法定监护人）与本人关系姓名身份证号码户口所在地户籍类别□农业 □非农业责 任承诺1、已熟知国家对高考弄虚作假的处理规定：对不符合有关规定，弄虚作假获获得报考资格的，一律取消高考考试或录用资格，已被高校录用的，一律取消学籍，退回原籍，并严肃处理有关当事人。2、我们对以上填报内容及提供审核资料的真实性、有效性负责，如有虚假，愿承担一切后果。考生签字： 家长或法定监护人签字： 年 月 日 年 月 日户籍所在地村委会（社区）意见1、已确认考生所填报的户籍信息属实 2、已确认考生所填父亲、母亲或其他法定监护人信息属实 经办人（签名） 负责人（签名） （单位公章） 年 月 日 户籍所在地派出所意见1、已确认考生所填报的户籍信息属实2、已确认考生所填父亲、母亲或其他法定监护人信息属实3、考生现在户籍近 3 年间未发生跨县（市、区）异动（核算到高考当年 9 月 1 日止） 经办人（签名） 负责人（签名） （单位公章） 年 月 日 高 中学 籍所 在中 学意见考生高中阶段学籍在我校且在我校实际就读。经办人（签名） 负责人（签名） （单位公章） 年 月 日县 级教 育行 政部 门意见考生高中阶段学籍在我县（市、区），期间没有跨县（市、区）转学，且在我县参加高考报名。 经办人（签名） 负责人（签名） （单位公章） 年 月 日 市州招考部门意见经审核，该考生符合报考的类型为： 1、□贫困定向 2、□农村单招 3、□均符合 经办人（签名） 负责人（签名） （单位公章）年 月 日填表说明：1、本表一式两份，正反两面打印，一份进考生档案，一份市州招考部门存档。 2、考生及有关部门据实在符合的“□”内填“√”，在不符合的“□”内填“×”。 3、考生根据申请报考的类别在“申请报考类别”栏中作出选择，可以多选。 4、户籍类别为我省户籍制度改革之前户口本上登记的户籍类别 5、考生在提交相关部门审核时需提供考生本人及父母或其他法定监护人的身份证复印件和户口本复印件。
