肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎的治疗自发性细菌性腹膜炎(SBP)是指腹腔内无明确感染灶或脏器破裂,也无直接污染途径,病原菌经血液、淋巴途径或经肠壁、女性生殖器或因侵入性操作而进入腹腔发生的急性、亚急性细菌性腹腔感染。19%肝硬化腹水患者存在 SBP,死亡率达 36%-70%。病因导致 SBP 的致病菌大多数为需氧革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌。90%以上为单一菌种感染,革兰阴性杆菌占 45%-55%,其次为革兰阳性球菌,占 10%-34%。病原菌大肠杆菌占 34%-45%,肺炎克雷伯菌占 8.65%-23.2%。发病机制机体防备机制的减弱包括:①肝脏网状内皮系统(RES)功能受损,吞噬细胞活性减低;②血中补体、纤维连接蛋白等调理因素减少;③腹膜防备机制削弱。临床表现典型 SBP 临床表现为发热、腹痛、腹肌紧张、腹部压痛、反跳痛和肠鸣音减弱。根据主要临床表现,可将 SBP 分为下列临床类型:①急腹症型;②腹水骤增型;③休克型:④肝性脑病型;⑤隐匿型。但晚期肝硬化或重症肝病病人并发 SBP 时 I 临床表现大多不典型:体温可正常或仅有发热,无腹痛;约有 l/3 的病例无腹部症状和体征;或仅有低热或仅有腹泻;血白细胞可不高,甚至偏低;或无任何症状,仅表现为肝功能损害或一般情况下进行性加重。出现以下间接征象时,要考虑 SBP:①出现不明显原因发热或不同程度腹胀、腹痛或腹泻:②腹水在短期内骤增或进行性增加或表现为难治性腹水,以及利尿效果不好;③突然发生感染性休克;④无明显原因出现一般情况迅速恶化或肝肾功能迅速恶化,短期内黄疸加深,出现肝性脑病。实验室检查血常规白细胞不一定增高,但中性粒细胞比例增高,多数病人白细胞比感染前增加 1 倍以上,应该注意前后比较,观察血象变化。血培育约 50%SBP 病人血培育可与腹水培育出相同的细菌,而有 1/3 腹水培育阴性病人血培育也可阳性。腹水检查腹水分析是确诊 SBP 的主要依据。白细胞数≥/0.25×109/L,PMN≥0.25 或白细胞<<0.3×109/L,PMN≥0.45,有诊断意义。此外,腹水乳酸值增高、pH<7.34 也有诊断意义。肝功能较感染前损害加重。诊断 SBP 的关键是腹水分析和细菌培育并排除腹内原发感染灶、结核性腹膜炎、继发性腹膜炎以及肿瘤等。治疗关键是迅速有效地控制感染,预防和治疗休克、凝血障碍等;清除或控制可能存在于其他部位的感染灶;积极保护肝、肾、心等重要脏器功能;预防和纠正水、电解质代谢紊乱。用药原则①早期选用针对革兰阴性杆菌...