齐鲁医学三级医院创建科室准备台帐目录

一、科室管理1、科室介绍2、院、科两级目标责任书及考核结果3、科室管理资料3.1 科室年度工作计划、总结。3.2 科室运转架构示意图、科室医护人员基本情况及人员变动情况记录表3.3 医务人员档案（资格证书、执业证复印件）3.4 科务会记录本3.5 查房（行政、教学）记录本（含科室对医院、医务科的报告及回复）3.6 科室获得的荣誉和奖励3.7 科室排班本4、科室设备档案管理，维护、保养、使用记录二、法律法规及制度流程1、卫生法律法规2、医院规章管理制度（见《医院管理资料汇编》）3、应知应会手册、意外应急预案4、科室各级人员岗位职责、规章管理制度5、有关疾病的临床技术操作法律规范和临床诊疗指南6、临床工作流程和操作流程三、医疗质量及安全管理1、成立医疗质量管理相关小组并有相应职责2、科室医疗质量及安全控制记录，并有体现 PDCA 的资料3、临床路径记录，并有体现 PDCA 的资料3.1.目录：病种3.2.文件：临床路径文件、临床路径准入标准3.3.临床路径小组、成员及分工、职责3.4.进入临床路径病患的知情同意相关制度与程序3.5.退出原因分析记录3.6.临床路径定期评估记录（平均住院日、变异率、质量、费用）3.7.临床路径病患的入组率和入组完成率3.8.临床路径检测指标汇总表3.9.科室的持续改善记录。4、手术治疗管理与持续改善5、出院随访记录，并有体现 PDCA 的资料6、输血、检验、病理、影像检查相关规定及记录7、病患身份识别及交接记录8、手术安全核查相关记录9、危险值报告及相关记录10、意外（不良）事件记录，并有体现 PDCA 的资料11、医疗风险管理（应急预案演习记录）记录，并有体现 PDCA 的资料12、临床病例探讨记录12.1.危重病例抢救记录本12.2.疑难病例探讨记录本12.3.会诊记录本12.4.死亡病例记录本12.5.术前探讨记录本 13、开展新技术新项目相关材料14、医疗技术准入管理四、合理用药1、抗菌药物合理使用管理规定 2、抗菌药物分级管理制度3、围手术期抗菌药物管理规定4、医院基本药物目录5、合理用药（抗菌药物、激素类药物、化疗药物等药物）检查情况记录6、激素类药物使用管理7、肿瘤化学治疗等特别药物的使用指南或法律规范8、科室排序前十位药物使用情况分析9、药物不良反应登记本（药物管理相关规定及记录，并有体现 PDCA 的资料）五、医院文件2025－2025 年医院文件六、医院感染管理1、院感组织的相关会议记录和传达、感染监控小组会议记录2、相关制度、操作流程3、院感相关处置流程及预案（手卫...