齐鲁医学乳腺癌病例登记表格

湖州市中医院普外科乳腺癌病例登记表 姓名性别 年龄 手术者住院号联系人 手机 手术日期 固定电话身份证号码 住址 邮编 肿块：大小 cm 边界 [ 清 ，不清] 质地 [ 硬 ，实 ，软] 活动度 [ 活动 ,活动差 ，固定] 痛苦 [ 有 ，无] 橘皮征 [ 有 ，无] 乳头：[ 凹陷 ，牵拉 ，糜烂 ，溢液] 淋巴结：/枚 月经情况：[ 未绝经 ，已绝经] 初潮年龄岁 月经周期 绝经年龄岁 婚否：[ 是 ，否 ] 生育情况：（足月产-早产-流产-现存子女） 首胎生育年龄岁 末胎生育年龄岁 哺乳情况：[ 母乳 ，人工 ，混合] 家族史：[ 有 ，无] 辅助检查： [] B 超 []钼靶 []穿刺活检 []切除活检 1997UICC 分期： 原发肿瘤（T） [] TX 无法评价原发肿瘤 [] T0 无原发肿瘤证据 [] Tis 原位癌:导管内癌、原位小叶癌或无肿块的乳头 Paget 病 [] T1 肿瘤最大径≤2cm [] T1a 肿瘤最大径≤0.5cm [] T1b 肿瘤最大径>0.5cm,但<1cm [] T1c 肿瘤最大径>1cm,但<2cm [] T2 肿瘤最大径>2cm,但<5cm [] T3 肿瘤最大径>5cm [] T4 肿瘤不论大小，但直接扩散至胸壁或皮肤 [] T4a 扩散至胸壁 [] T4b 水肿（包括橘皮征）或乳房皮肤溃破或卫星结节，以上均限于同侧乳房 [] T4c 两者兼有 [] T4d 炎性癌 淋巴结（N） [] NX 无法评价局部淋巴结 [] N0 无局部淋巴结转移 [] N1 转移至同侧腋下淋巴结，淋巴结可活动 [] N2 转移至同侧腋下淋巴结，淋巴结相互粘连或固定于其它组织 [] N3 转移至同侧内乳淋巴结 远处转移（M） [] MX 无法评价远处转移 [] M0 无远处转移 [] M1 远处转移（包括转移至同侧锁骨上淋巴结） 远处转移部位 肺 PUL 骨髓 MAR 骨 OSS 胸膜 PLE 肝 HEP 腹膜 PER 脑 BAR 皮肤 SKI 淋巴结 LYM 其它 OTH 分期 []0 期 TisN0M0 []Ⅰ 期 T1 N0M0 [] ⅡA 期 T0 N1M0T1 N1M0T2 N0M0 [] Ⅱb 期 T2 N1M0 T3 N0M0 [] Ⅲa 期 T0 N2M0T1 N2M0T2 N2M0T3 N1M0T3 N2M0 [] Ⅲb 期 T4 AnyNM0AnyT N3M0 [] Ⅳ 期 AnyT AnyNM1组织病理学分级（G） [] GX 无法分级 [] G1 分化好 [] G2 中度分化 [] G3 分化差 [] G4 未分化组织病理学类型 病理号 ER: PR: CerbB2:根治分级 RX 残留癌无法估量 R0 无残留 R1 镜下残留 R2 肉眼残留治疗方案 手术方式 [] 扩大乳房癌根治术 [] 乳房癌根治术(Halsted) [] 乳房癌改良根治术 [] Patty [] Auchincloss [] 乳房单纯切除 [] 乳房区段切除(保乳) [] 腋淋巴结清扫 [] 前哨淋巴结活检 并发症：[ 皮肤坏死 ，皮下积液，患 侧上肢水肿 ] 化疗方案 [] 术前，次 [] 术后，次方案 药物：剂量天数 周期： 内分泌治疗 药物：[] 三苯氧胺, 年 [] 芳香化酶抑制剂, 年 [] 其它 放射治疗 [] 是方案 [] 否 生物靶向治疗[] 是赫赛汀 [] 否随访时间健在 复发转移死 亡1*234567891011121314151617181920*年死亡原因