景阳县人民医院住院病人病情评估表科室 床号住院号一般资料姓名 性别 年龄 职业民族初步诊断 入院时间入院方式：□步行□轮椅□平车 □背入 第 次入院联系人 电话 与病患关系 态度：□关怀 □不关怀 □过于关怀□无人照顾基本情况评估病情简介：过敏药物或食物：□无□有：手术外伤史：□无□有：个人特别嗜好：□无□有：家族遗传及传染病史：□无□有：大小便：□正常□异常：意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁□昏迷□其它自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫□偏瘫□其它.体格检查：T℃P 次/min R 次/min BP mmHg 体重 kg阳性体征：□无□有： 重要的辅助检查：□无□有：特别的阴性体征：□无□有：风险因素评估（根据各专业特点制定）：其它不良后果及预后：病患及家属注意事项：诊疗计划:：评估等级： □一般□ 病重□病危处置结果：□收治 □转院护理等级： □特级护理 □一级护理□二级护理 □三级护理收集资料时间 提供资料者签名评估医师签名主治医师签名 科主任签名景阳县人民医院住院病人再评估表科室床号姓名 性别 年龄住院号病情变化时评估由普通病例转变成危重症病例：□否 □是原因：病患当前情况：意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁□昏迷□其它症状：体格检查：：T ℃P 次/min R 次/min BP mmHg 体重 kg 阳性体征：□无□有：重要的辅助检查：□无□有：特别的阴性体征：□无□有：观察病情：□及时 □不及时原因危险值处理：□及时 □不及时原因科室探讨：□及时 □不及时原因病情危重或发生变化，医患沟通：□良好 □欠佳 □没有沟通 □无法沟通□其它会诊：□否 □是 会诊科室（□院内、□院外□远程）转科或转院 ：□否 □是评估等级： □一般□ 病重□病危护理等级： □特级护理 □一级护理□二级护理 □三级护理出院前评估出院时病患情况：意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁□昏迷□其它症状：.体格检查：：T℃P 次/min R 次/min BPmmHg 体重 kg阳性体征：□无□有：重要的辅助检查：□无□有：特别的阴性体征：□无□有：出入院诊断：□符合 □不符合出院时疗效推断：□痊愈□好转□转院□自动出院□死亡□其它出院后的随访事宜充分和清楚地向病患或家属交代：□是□否原因评估医师签名主治医师签名 科主任签名 评估时间
