儿科护理不良事件相关因素 1 我院护理不良事件情况 1.1 根据我院对医院主动上报的不良事件的分类进行统计： 基础护理 23 例，占 44%；导管操作 12 例，占 23%；方法/技术错误 10 例，占 19%；物品运送 3 例，占 6%；医疗技术检查事件 2 例，占 4%；治疗错误 1 例，占 2%；信息传递错误 1 例，占 2%。 1.2 中国医院协会将不良事件严重程度分为 4 类： ① 警告事件：即非预期的死亡或非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失；②不良事件：即在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害；③未造成后果事件：即虽然发生错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复；④隐患事件：即由于及时发现错误并已纠正而未形成事实的。依据此标准将 52 例不良事件严重程度进行了统计：警告事件 1 例，占 2%；不良事件 16 例，占 31%；未造成后果事件 27 例，占 52%；隐患事件 8 例，占 45%。1.3 护理主动上报不良事件发生场所统计：门诊、急诊 2 例，占 4%；有陪病区 42 例，占 81%；无陪病区 8 例，占 15%。1.4 护理主动上报不良事件涉及人员工作年限：1~5 年 34 例，占 53%；6~10 年 22 例，占 34%；11~20年 7 例，占 11%；20 年以上 1 例，占 2%。 2 主动上报护理不良事件相关因素分析 2.1 主动上报护理不良事件内容分析： ① 基础护理不良事件 23 起，占主动上报不良事件 44%。其中由于家长看护不周发生的烫伤、摔伤、碰伤等 12 起，占基础护理不良事件的 52%，均发生在有陪病区，发生时间多为 6：00~8：00 与19：00~21：00 两个时段，提示该时段为非治疗时段，且多为陪护人就餐时间，疏于对患儿的看护，亦为护士夜间值班时间，护理人员较少，对陪护人的安全督导相对薄弱；压疮 5 起，占基础护理不良事件的 22%，部位多发生于枕后、留置管道压迫处，如留置针、压力吸氧管道留置处等，提示与患儿病情危重、营养状况、皮肤娇嫩、更换体位延迟等原因有关；输液反应 4 起，占基础护理不良事件的17%，事后均未查出热源，提示儿童处于生长发育期，各器官发育不成熟、功能不完善，可能与患儿当时的身体状况（如高热）异常对药物的耐受性差、敏感性强有关；腕带过敏 2 起，占基础护理不良事件的 9%，提示可能与患儿皮肤娇嫩有关。②导管操作中不良事件12 起，占主动上报不良事件，23%，其中液体外...
