编号: 北京中日骨髓炎讨论所包治骨髓炎合同协议书 甲 方 乙 方 签订日期 年 月 日 XXXXXX 公司(本合同模板为 Word 格式,可根据您的需要调整内容及格式,欢迎下载
) 北京中日骨髓炎讨论所 包治骨髓炎 合同协议书 甲方: 北京中日骨髓炎讨论所 所长:王兴义 地址:北京市昌平区沙河镇满井 电话:(010)69735557 1369120818880762552(夜) 邮编:102206 乙方: 患者姓名 性别__ 年龄__ 身份证号 家属或监护人姓名:与患者的关系__ 身份证号: 通讯地址: 电话:邮编: 乙方向甲方提出包治要求,经甲乙双方充分协商,甲方同意为乙方所患疾病实行包治
一、经甲方诊断,乙方患有: (一)主要患有:1
(二)次要患有:1
二、治疗时间 _ 年月 日 至__年月 日 共计_年 零 个月 治疗目标: 1
三、治疗费用及支付办法: 1、全程治疗费用为元(不含患者术前的各项检查费,术前医药 费、医疗费
乙方生活费及陪护人员的生活费、赔床费、输血费、患者点名要的营养药品费, 与治疗目标无关的疾病,如心脑血管博贫血、低蛋白血症、肝肾功能障碍、类风湿、肺结核、 哮喘等疾病的医疗药品费用;特护及专护另计费,乙方支付)
2、治疗费用支付办法:协议签订后乙方支付治疗费用总额的 60%,计人民币元, 甲方可对乙方实行包治治疗
签订合同后天内交清全部治疗费用
若协议规定的时间内病情有明显好转,但尚未完全达到治疗目标,你选择的意见是: 1
要求退钱()签名: 2
可适当延长治疗时间,增加治疗费()签名: 3
可适当延长治疗时间,不增加治疗费()签名: 四、甲方的权利义务 1
依据乙方病情及治疗目标,制定包治实施方案
精心组织手术治疗、护理
综合治疗、科学合理用药、严防交叉感染及院内感