变电站第一种工作票单位______________ 编号______________1
工作负责人(监护人)______________班组______________2
工作班人员(不包括工作负责人)___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________共____________人
工作的变配电站名称及设备双重名称_______________________________________________________________________________4
工作任务工作地点及设备双重名称工作内容 5
计划工作时间自_____年_____月_____日_____时_____分至_____年_____月_____日_____时_____分 6
安全措施(必要时可附页绘图说明)应拉断路器(开关)、隔离开关(刀闸)已执行应装接地线、应合接地刀闸(注明确实地点、名称及接地线编号)已执行应设遮栏、应挂标示牌及防止二次回路误碰等措施已执行*已执行栏目及接地线编号由工作许可人填写
工作地点保留带电部分或注意事项(由工作票签发人填写):补充工作地点保留带电部分和安全措施(由工作许可人填写):工作票签发人签名_______签发日期:____年____月____日 7
收到工作票时间_____年_____月_____日_____时_____分运行值班人员签名___________工作负责人签名__________8
确认本工作票 1~7 项工作负责人签名____________工作许可人签名