签协议的委托书签协议的委托书 1 委托人:_______ 性别:_______ 身份证号:_______ 联系电话:_______ 被委托人:_______ 性别:_______ 身份证号:_______ 联系电话:_______ 本人因原因,不能亲自领取毕业证书和学位证书,特委托作为我的代理人,全权代表我办理相关事项,对被托人在办理上述事项过程中所签署的相关文件,我均予以认可,并承担相应的责任
委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止
委托人:_______ _______年_______月_______日签协议的委托书 2 委托人(患者本人):_______ 性别 _______ 年龄_______ 有效证件号:_______ 住址:_______ 受委托人: _______ 性别 _______ 年龄_______ 有效证件号: _______ 住址:_______ 与患者关系:_______ 本人因 _______不能亲自办理病历复印,本人委托 作为我的代理人复印本人住院病历,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字,本人承担相应法律责任,特此委托
委托人签署本同意书后,所产生的后果,由患者本人(监护人)承担
患者签名:_______ (手印) _______年_______ 月_______ 日 受托人签名:_______ (手印) _______年 _______月 _______日签协议的'委托书 3 委托人(患者本人):_______性别_______年龄_______ 有效证件号:_______住址:_______受委托人:_______性别_______年龄_______ 有效证件号:_______住址:_______与患者关系:_______ 本人因_______不能亲自办理病历复印,本人委托作为我的代理人复印本人住院病历,全权