电梯检验申请表申请单位：(盖章) 安装、（改造、维修）单位：（盖章）预约检验时间： 年 月 日 上次检验合格有效期至： 年 月 日申请单位地址检验地点邮 编联系人电 话产品名称型 号注册代码出厂编号用户编号制造单位出厂日期安装、改造、维修单位地址安装、改造、维修资格证书编号安装(改造、大修)日期联系人电 话检 验类 型安装验收检验（ ）、大修验收检验（ ）、参数校核（ ）改造验收检验（ ）、定期检验（ ）（打√）主 要参 数层站 额定载重量 kg控 制 方 式额定速度 m/s设备销售（改造、大修）价格 万元应提供的资料1、 安装、大修及改造申报批准表；2、 改变原施工方案进行施工及有关隐蔽工程的施工情况记录；1、 提供包括产品出厂合格证、安装资料、安全部件（门锁、限速器、安全钳及缓冲器）型式试验报告结论副本等资料；1、 提供安全部件（门锁、限速器、安全钳及缓冲器）的型号规格 等资料； 5、提供安装维保资格证、自检记录及检验报告等资料；6、提供自检记录、检验报告、改造部分清单、主要部件合格证及型式试验报告副本等资料； 7、提供设备档案、设备运行管理规章制度（如故障状态救援操作规程、电梯钥匙使用保管制度）等资料；8、提供销售（改造、大修）合同。说明：（1）安装验收检验应提供除第 7 项外的所有资料；（2）大修、改造检验应提供除第 3项外的所有资料；（3）定期检验只需现场提供第 7 项资料，不用填写设备销售价格。其他1、 检验现场（如机房、轿顶、底坑）应清洁，不应有与受检设备 工作无关的物品和设备；2、受检单位应给检验工作提供各种方便和试验用重物。申请经办人签名： 日期： 年 月 日受理经办人签名： （受理专用章） 日期： 年 月 日检验单位注：本表一式两份，检验机构受理后，申请和检验单位各执一份。请申请单位按《特种设备安全监察条例》第二十八条规定，在检验合格有效期届满前 1 个月及时提交定期检验申请。
