麻醉合同新整理版（标准版合同模板）甲 方：** 单位或个人 乙 方：** 单位或个人 签订日期： ** 年 ** 月 ** 日 签订地点： ** 省 ** 市 ** 地 麻醉合同新整理版 病历号码：_________ 病人_________，性别_________，_________年_________月_________日生，因患_________需实施_________手术，经贵院_________医师〔由医师亲自签名〕详细说明下列事项，并已充分了解，同意由贵院施行该项手术麻醉： 一、施行麻醉及麻醉监视的方式： _________。 二、麻醉可能发生的并发症及危险〔参阅背面麻醉说明书〕： _________。 贵院实施手术麻醉时，应善尽医疗上必要的注意，手术麻醉或麻醉恢复期间，若发生紧急情况，同意接受贵院必要的紧急处置。 此致_________医院〔诊所〕 立同意书人〔签章〕：_________ 身份证号码：_________ 住址：_________ 电话：_________ 与病人的关系：_________ _________年____月____日 附件 一、立同意书人，由病人亲自签署。病人为未成年人或无法亲自签署的，可由其家属签署。 二、立同意书人非病人本人的，"与病人的关系栏"应填写与病人的关系。 三、医院为病人实施手术后，如有再度实施手术的必要，除有紧急情况外，仍应依本格式说明并再签署同意书，始得为之。 四、诊所实施门诊手术时，准用本同意书。
