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生产经营单位生产安全事故应急预案立案申请表单位名称联 络 人联络电话 传 真电子信箱法定代表人资产总额万元行业类型从业人数人单位地址邮政编码根据《生产安全事故应急预案管理措施》，现将我单位编制：旳等预案报上，请予立案
（单位公章） 年 月 日行业类型包括：矿山，危险化学品、烟花爆竹、民用爆炸品、放射性物品生产、经营、储存、使用、运送、处置等类型
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