受理编号： 医师变更执业注册申请审核表医 师 姓 名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 河南省卫生与计划生育委员会河南省中医管理局填表说明1、本表供取得《医师执业证书》后申请医师变更执业事项时使用。2、一律用蓝色或黑色水笔填写，内容完整、真实，字迹清楚。3、表内得年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4、“申请执业级别”请选填执业医师或执业助理医师。5、“申请执业类别”请选填临床、中医（包括中医、民族医、中西医结合）、口腔或者公共卫生。6、“学历”应填写与申请类别相应得最高学历。7、“相片”一律用近期小二寸免冠正面彩色半身照。注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。姓 名性 别民 族出生日期 年 月 日专业技术职务任职资格身份证号所学系、专业 学 历家庭地址及邮编健康状况业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其她要说明得问题个人工作经历时间单位 技术职务证明人原执业内容变更后执业内容机构名称执业类别执业范围其她变更理由申请人承诺承诺：本人没有《医师执业注册管理办法》第六条所列不予注册得情形，以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容得真实性负责。如有虚假，同意承担相应得法律责任。 申请人签字： 年 月 日拟执业机构意见意 见： 负责人： 印章 年 月 日拟执业机构所在卫生计生行政部门意见执业级别： 意 见：执业类别： 执业范围： 负责人：执业地点： 印章 年 月 日医师变更执业注册须提交得材料清单一、变更“执业地点”、变更“主要执业机构”（一）《医师变更执业注册申请审核表》一式 2 份；（二）拟执业机构《医疗机构执业许可证》正本复印件；（三）申请人身份证原件与复印件；（四）《医师资格证书》原件与复印件；（五）《医师执业证书》原件与复印件；（六）具有体检资质得医疗机构出具得 6 个月内健康体检表；（七）近期小 2 寸免冠正面彩色照片 3 张；（八）拟执业机构聘用证明（或劳动合同）原件及复印件；（九）集中变更时，医疗机构需出具申请注册人员情况汇总表；（十）因《医师执业注册管理办法》第六条规定不予注册得情形消逝得申请者，还需提供相关证明材料。二、变更“执业类别”（一）《医师变更执业注册申请审核表》一式 2 份；（二）拟执业机构《医疗机构执业许可证》正本复印件；（三）申请人身份证原件与复印件；（四）新取得得《医师资格证书》原件...
