高等学校学生及家庭情况调查表学校： 院（系）： 专业： 年级： 学生本人基本情况姓 名性 别出生年月民 族身份证号码政治面貌入学前户口□城乡 □农村家庭人口数毕业学校个人专长孤 残□是□否单 亲□是□否烈士子女□是□否家庭通讯信息具体通讯地址邮政编码联系电话 （区号）－家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况： 。家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。其他情况： 。签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章） 年 月 日民政部门信息具体通讯地址邮政编码联系电话 （区号）－注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核算、盖章后，交到学校。高等学校家庭经济困难学生认定申请表学校： 学生本人基本情况姓 名性 别出生年月民 族身份证号码政治面貌家庭人均年收入元学 院系专 业年 级班在校联系电话学生陈述申请认定理由 学生签字： 年 月 日注：可另附具体情况说明。民主评议推举档次A.家庭经济一般困难 □陈述理由评议小组组长签字： 年 月 日B.家庭经济困难 □C.家庭经济特别困难 □D.家庭经济不困难 □认定决定院（系）意见经评议小组推举、本院（系）仔细审核后，□ 批准评议小组意见。□ 不批准评议小组意见。调整为 。工作组组长签字： 年 月 日学校学生资助管理机构意见经学生所在院（系）提请，本机构仔细核算，□ 批准工作组和评议小组意见。□ 不批准工作组和评议小组意见。调整为： 。负责人签字： 年 月 日（加盖部门公章）
