血液净化管理与持续改进

二十二、血液净化管理与持续改进共有 19 项条款，其中 A 有 项，B 有 项，C 有 项。评审标准评审要点评审办法支撑材料自评等级4.22.1 专业设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、《血液净化标准操作规程（2010 版）》的要求，满足医院功能任务要求。4.22.1.1血液透析室设置符合规范。血透室负总责医务科、护理部、院感办监管【C】1.血液透析为省级卫生行政部门核准的诊疗科目。2.按照《医疗机构血液透析室基本标准》的各项要求设置。3.按照《医疗机构血液透析管理规范》加强管理。资料查阅：1. 省级卫生行政部门对该医院开展血液透析的批文； 2. 《医疗机构血液透析室基本标准》；3.《医疗机构血液透析管理规范》。1.相关证明。2. 《医疗机构血液透析室基本标准》；现场查看。3.《医疗机构血液透析管理规范》，现场查看。【B】符合“C”，并有主管部门对血液透析室进行监督管理。医务科、护理部、院感办、设备科资料查阅：主管部门对血液透析室进行督导的记录，对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈,提出控制措施。监管记录【A】符合“B”，并血液透析室建设符合标准要求，管理规范。资料查阅：数据或实例显示,血液透析室建设符合标准,管理持续改进有成效。现场查看，相关材料4.22.1.2 医、护、技岗位设置满足医院功能与 任 务 要求。血透室负总责人事科监管【C】1.至少有 2 名执业医师，其中至少有 1 名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。20 台血液透析机以上，每增加 10 台血液透析机至少增加 1 名执业医师；血液透析室负责人应当由具备肾脏病学副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。2.每台血液透析机至少配备 0.4 名护士；血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任。3.至少有 1 名技师，该资料查阅：1.血液透析室排班表；2. 医护技人员近三年的省卫生厅认定的培训基地的培训证。个案追踪：医院员工岗位名录；调查访谈：1.血液透析室技师，人员资质，培训与考核，岗位职责与履职情况；2.合理、规范的血液透析治疗流程；3.透析水处理设备管理。1.2.3. 人 员 一览表； 血透机数目，相关人员 证 件 ， 提问，查看。4.岗位职责，现场提问。5.培训记录及相关证明。技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设...