隐 蔽 工 程 验 收 记 录地 基 验 槽单位工程名称分项工程名称工程部位施工图号设计变更编号主要质量情况基底土质及各部位实际标高(附图)验收意见验收结论监理(业主)工程师: 年 月 日勘察单位:年 月 日设计单位:年 月 日施工单位质量检查员:年 月 日施工单位专业技术负责人: 年 月 日地下防水、防腐工程单位工程名称分项工程名称工程部位施工图号设计变更编号主要质量情况主要原材料品种规格出厂证件编号试验报告编号基层、面层、细部等质量情况玛蹄脂(或胶泥、涂料)配制试验报告编号检测结果验收意见验收结论建设(监理)单位: 年 月 日公司:年 月 日施工场地:年 月 日班组: 年 月 日(地下混凝土结构工程)单位工程名称分项工程名称工程部位施工图号设计变更编号主要质量情况混凝土设计强度等级回填时混凝土强度等级及试验单编号施工缝留设及处理混凝土表面质量及缺陷处理验收意见验收结论建设(监理)单位: 年 月 日公司:年 月 日施工场地:年 月 日班组: 年 月 日隐 蔽 工 程 验 收 记 录(钢 筋 工 程)单位工程名称分项工程名称工程部位施工图号设计变更编号主要质量情况钢筋直径钢筋级别出厂合格证编号试验报告编号接 头 形 式焊接试验报告编号质量问题及其处理情况复查意见验收意见验收结论建设(监理)单位:年 月 日公司:年 月 日施工场地: 年 月 日班组:年 月 日
