医院病案首页附页住院号： 患者姓名: 性别:□ 1、男 2、女 年龄: 岁 科室：X 线号: CT 号: Ｍ RI 号：Ｈ BsA ｇ□ HCV-Ａ b□ HIV－Ab□ 0、未做 1、阴性 ２、阳性 ３、不详 传染病卡:□ 肿瘤病例卡：□ ０、无 １、已报 ２、未报就是否本院首例诊断:□ 就是否本院首例检查:□ 就是否本院首例治疗：□ 就是否本院首例手术：□ １、就是 ２、否 ﻫ就是否示教病例：□ 就是否科研病例：□ 1、就是 ２、否 有无外院治疗：□ 1、就是 2、否 就是否随诊：□ 1、就是 2、否 随诊期限： 周 有无州外工作生活史：□ １、无 2、有 州外工作生活年限:□ １、１—5 年 2、6—１ 0 年 3、10 年以上 4、其她: 住院期间就是否使用抗菌药物：□ 1、就是 2、否,使用持续时间： 小时 就是否联合用药：□ 1、就是 ２、否 □ 1、 一联 2、 二联 3、 三联 4、 四联及以上 抗菌药物患者病源学检验送检:□ 1、就是 2、否 I 类手术切口预防性应用抗菌药物:□ 1、就是 2、否,使用持续时间： 小时 就是否联合用药：□ 1、就是 2、否 □ 1、 一联 ２、 二联 3、 三联 ４、 四联及以上 就是否实施临床路径管理：□ １、就是 2、否 就是否完成临床路径:□ 1、就是 2、否 ,退出原因：□ １、 患者出现了严重得并发症,需要改变原治疗方案得；２、 患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径得；３、 发现患者因诊断有误而进入临床路径得 4、其她: 就是否变异:□ 1、就是 ２、否 ，变异原因：□ 1、 检验受理时间受限；2、 休息日不能进行手术;3、 临床诊断与病理诊断不相符;４、 治疗过程中对治疗方案依从性差 5、其她:单病种质量管理与费用控制病种:□ １、就是 2、否 纳入质控:□ 1、就是 ２、否 未纳入原因:□ １、转
