2025左心室血栓临床治疗研究进展

2025 左心室血栓临床治疗讨论进展（全文）尽管心血管医学取得了许多进展，但关于左心室血栓的临床治疗仍存 在诸多问题和挑战。包括担心在双重抗血小板治疗（DAPT ）中加入服 抗凝药物（OAC），直接 OACs（DOACs ）作为传统维生素 K 拮抗剂（VKA） 潜在替代选择。本文将详细讨论左室血栓患者在服 DAPT 的情况下如何 使用 OAC ； DOACs 是否可用性作为一个潜在的替代传统 VKA。DOACs 作为华法林的替代品、服抗凝药物治疗左室血栓（如双重抗血小板治疗、 纤溶、手术切除），以及抗凝治疗持续性左室血栓的方法。1、DOAC 作为华法林的替代药物治疗左室血栓VKAs，主要是华法林，传统上被用于和推举用于预防和治疗左室血 栓。然而，使用华法林进行抗凝治疗需要饮食一致性、频繁的国际抗凝单 位（INR）监测，以及对药物-食品（和药物-药物）相互作用的警惕性， 这对许多患者来说可能具有挑战性。未能维持治疗性 INR（TTR <50% ） 似乎会增加左室血栓患者发生卒中的风险［1-2］。这些挑战导致了 DOAC 在房颤和静脉血栓栓塞的服抗凝治疗中的应用的增加［3］。在目前的实践 中，一些医生已经将 DOAC 治疗房颤和静脉血栓栓塞的讨论结果推断为左 室血栓，并正在使用 DOAC 进行这种治疗。2025 年 ACC/AHA 发布的 ST 段抬高心肌梗死（STEMI）关于左室 血栓抗凝指南建议使用 VKA，但没有提到 DOAC ，尽管该建议是在 10 年 前制定的［4］。2025 年欧洲心脏病学会 STEMI 左室血栓抗凝指南只是指出 “抗凝”，但既没有提到华法林也没有提到 OAC［5］ 。2025 年 AHA/ASA 卒中指南包含了 IIb类建议，即对于卒中或短暂性脑缺血（TIA）和新的左 室血栓患者，DOAC 抗凝降低血栓复发风险的安全性尚不确定，这些出自 2 项回顾性讨论［6-7］。因此，目前，对于 DOAC 是否能合理替代华法林 治疗左室血栓，几乎没有组织指导。一些回顾性讨论、比较 DOAC 和华法林治疗左室血栓的讨论、随机试 验和荟萃分析提供了一些结果，尽管并不总是一致的［8-18］。3 个小型随 机对比试验发现 DOACs 临床效果与 VKA 等同。这些试验的主要局限性是 样本量小。一项由总共 139 例患者组成的 3 个随机对比试验的荟萃分析发 现，DOACs 在死亡率、中风或左室血栓溶解方面并不逊于 VKA［14］。合 并分析还显示，DOACs 的大出血显著降低（DOACs 为 2.86%，华法林为 13.2% ; OR=0.16 ）［14］。第二项荟萃分...