中央广播电视大学开放教育宁夏电大护理学本科专业毕业实习手册姓 名___________________工作单位___________________实习医院___________________所在电大__________________年 月 日附件 1：中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历科别 病室 住院号 入院时间 年 月 日 时一．一般资料姓名 性别 □男 □女 年龄 岁 民族 籍贯 婚姻 职业 文化程度 医疗费用支付方式 □公费 □自费 □大病统筹 □医保 □其他 资料来源 □病人 □家眷 □其他 入院方式 □步行 □扶行 □轮椅 □平车入院诊断 确定诊断 入院原因（主诉＋现病史） 既往史 □无 □有 □糖尿病 年 □高血压 年 □冠心病 年 □脑血管病 年 □其他 家族史 □无 □有 过敏史 □无 □有 药物 食物 其他 嗜 好 □无 □有 吸烟史 年 支/天，饮酒史 年 两/天，其他 生育月经史 月经史 ，孕产史 二．平常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）1．饮食状况平常近 2 天食欲食量体重嗜好其他2．饮水状况平常近 2 天量种类其他3．大便状况平常近 2 天次数性状颜色其他4．小便状况平常近 2 天次数量颜色尿管其他5．睡眠状况平常近 2 天时间质量药物其他6．自理状况平常近 2 天独立协助依赖其他7．目前自我感觉 8．精神情绪 □稳定 □焦急 □紧张 □恐惊 □其他 9．对疾病认识 □不理解 □部分理解 □完全理解 （□但愿理解 □不仅愿理解）三．与护理诊断有关旳辅助检查成果□血常规 □血生化 □ECG □x－ray □其他 四．身体评估生命体征 T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg一般状态 发育 □正常 □异常 营养 □正常 □异常 体位 □自主 □被动 □强迫神志 □清醒 □嗜睡 □模糊 □昏睡 □昏迷 □谵妄配合检查 □合作 □不合作皮肤粘膜 颜色 □正常 □潮红 □苍白 □发绀 □黄染 其他 完整性 □完整 □不完整 压疮（部位及程度） 其他 护理诊断有关体征、伤口、引流等 五．重要治疗与护理1．重要治疗（原则与药物/手术名称） 2．重要护理（医嘱内容） 护 理 计 划 单姓名 科室 床号 住院号日期时间护理诊断预期目旳护理措施签名附件 2：央电大护理专业本科通科实习出科考核评分原则学号: 姓名： 考核地点: 成绩：项目ABCD得分仪表素养8 分仪表端庄，着装干净，符合规定21.510.5对病人和主考老师有礼貌21.510.5精神饱满，稳重大方，...
