2025 级新生新冠肺炎疫情防控健康登记卡本人 是 学院 专业学生，身份证号码，电话号码。监护人，电话号码。一、到校前 7 天居住地情况时间地点居住地风险属性年月日至年月日省市县（区）乡镇（街道）社区（村）高风险地区中风险地区低风险地区年月日至年月日省市县（区）乡镇（街道）社区（村）高风险地区中风险地区低风险地区、新冠肺炎疫情防控情况学生本人及共同居住的家人是否为新冠肺炎确诊患者、无症状感染者或疑似患者？无有开学前 7 天学生本人及共同居住的家人是否有与新冠肺炎确诊病例、无症状感染者、疑似病例接触史？无有开学前 7 天学生本人及共同居住的家人是否有中高风险地区旅居史（含中高风险地区所在的县或区）？无有暑假期间学生本人及共同居住的家人是否有国（境）外旅居史？无有返校前一周是否身体健康，是否有发热、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、腹泻等症状？无有三、疫苗接种情况学生是否注射新冠疫苗？是（正在接种/已接种完毕）否入校随行人员是否注射新冠疫苗？父亲：母亲：是是否否其他：是否在此，本人郑重承诺：所填以上信息真实、准确，无瞒报、谎报、漏报等情况。学生签名（本人手签字） 家长签名（本人手签字）2025 年 8 月 日
