上海市限制类医疗技术临床应用备案表医疗机构名称（章）： 医疗技术项目名称： 神经血管介入诊疗技术 自 评 时 间： 2025 年 9 月 20 日 填 表 说 明1.本市辖区开展限制类医疗技术的医疗机构，均应填报本表有关栏目并报核发其《医疗机构执业许可证》的卫生健康部门备案。2.医疗机构所提供的申报材料等应真实有效，对因提供信息资料、证件证明虚假不实，或违反相关法律法规所造成的后果，由医疗机构承担。3.表 1 医疗机构自我评估报告应根据相应的医疗技术法律规范核查评估。4. 属本市首次开展的医疗技术，需提供第三方评价机构出具的确认需纳入本市限制类技术目录的评估报告。表 1 医疗机构基本情况及自我评估表医疗机构基本情况：医疗机构名称开展技术名称神经血管介入诊疗技术开展地址首例开展时间2025 年 9 月 12 日技术负责人 姓 名身份证号医疗机构自我评估表自我评估情况（具体内容）是/否符 合 相 关技 术 法 律规范一、医疗机构基本情况（一）具有卫生计生行政部门核准登记的与开展该技术相关专业的诊疗科目，具有影像引导技术设备（如内镜等）、介入手术室（造影室）和重症监护室等治疗计划系统，符合放射防护及无菌操作条件；（二）具有《医疗机构执业许可证》、《放射诊疗许可证》等相关资质证明文件；（三）治疗场地符合相关技术法律规范,具备气管插管和全身麻醉条件，能够进行心、肺、脑抢救复苏，具备供氧系统、麻醉机、除颤器、吸引器、血氧监测仪等必要的急救设备和药品。。符合√不符合二、医务人员基本情况（一）院内有 6 名具有神经血管介入诊疗技术临床应用能力的本医疗机构注册医师，有经过神经血管介入治疗相关知识和技能培训并考核合格的DSA 技师；（二）开展神经血管介入诊疗技术的医师资质情况如下：1、取得《医师执业证书》，执业范围为内科、外科、医学影像和放射治疗专业，并注册在本医疗机构的医师。2、有至少 6 名具有 5 年以上开展本技术临床诊疗工作经验，具有主治医师及以上专业技术职务任符合√不符合职资格。3、接受过卫生计生行政部门指定的进修基地关于神经介入诊疗的系统培训，具备开展神经血管介入诊疗技术能力。三、技术管理基本情况（一）院内诊疗人员严格遵守神经血管介入诊疗技术操作法律规范，严格掌握神经血管介入诊疗技术的适应证和禁忌证。（二）术前根据患者病情，由患者主管医师、实施神经血管介入的治疗医师、放射诊断医师等相关人员制订合理的神...
