一、病史采集评分标准项目评分标准分值得分问诊内容 （60 分）一般项目（5 分）姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作 单位、住址、入院日期等项目齐全、记录准确5现病史（45 分）起病情况：患病时间，发病缓急，可能病因或诱因5主要症状或体征的特点：部位，性质，持续时间，程度， 缓解或加重因素10病情的进展与演变5伴随症状5鉴别诊断症状5诊疗过程：是否到医院就诊？做过哪些检查？治疗用药 情况及效果10二便、睡眠、饮食、精神等一般状况及相关现病史5相关病史（10 分）既往史2个人史2月经史（儿科为“出生史”）2婚姻、生育史（儿科为“生长发育史”）2家族史2问诊技巧（15 分）条理性强、能抓住重点4能够围绕病情询问，语言通俗易懂4无暗示性、诱导性、责难性提问4在规定时间内完成病史采集3医德医风（5 分）服务态度好，对患者关怀、体贴2沟通能力强，巧妙引导，不生硬打断患者叙述3重点查体（20）按局部查体顺序的原则，认真认真的检查5局部查体内容完整，无遗漏5手法正确法律规范5检查熟练3检查中注意与患者进行沟通2总分1考官签字：年 月 日、病历书写评分表考核项目考核内容及评分标准标准分 得分一、主诉（5 分）1、主要症状有错误扣 2 分52、发病时间有遗漏或错误扣 1 分3、主诉叙述不符合要求（如主诉用诊断用语，主诉过于繁琐）扣 2 分二、现病史（15 分）1、起病情况及患病时间叙述不清，未说明有无诱因与可能的病因扣 1-2 分152、发病经过顺序不清，条理性差或有遗漏扣 0.5-1 分3、主要症状特点未加描述或描述不清扣 2-3 分4、伴随症状描述不清扣 1-2 分5、有关鉴别的症状或重要的阴性症状描述不清扣 1-2 分6、诊疗经过叙述不全面扣 1-2 分7、一般状况未叙述扣 0.5-1 分8、现病史与主诉内容不一致扣 1-2 分三、其他病史（5 分）1、项目有遗漏扣 1-3 分52、有关阴性病史未提及扣 1 分3、顺序错误扣 1 分四、体格检查（10 分）1、项目有遗漏扣 1-2 分102、顺序错误扣 1 分3、结果错误扣 1-2 分4、重要体征特点描述不全或不确切扣 1-2 分5、专科情况描述不全或不确切扣 2-3 分五、辅助检查（5 分）血尿便常规、重要化验、X 射线、心电图、B 超等相关检查遗漏或描 述不正确每项扣 1 分5六、诊断 （10 分）1、主要诊断及主要并发症有错误或有遗漏、诊断不法律规范（如甲亢、 风心病等）扣 2-5 分102、次要诊断遗漏或有错误、不法律规范扣 1-3 分3、...
