质量改进与患者安全管理规划1.目的1.1 以患者为中心建立安全、及时、有效的质量管理体系。1.2建立质量改进运行机制，保障医院质量与患者安全持续改进。2.范围适用于全院。3.定义无。4.内容4.1 质量与安全管理实施依据：符合卫生部《三级医院评审标准与评审细则》规定的内容与医疗指标。符合《美国医疗机构评审国际联合委员会评审标准》（第五版）。与国家法律法规、医疗卫生政策、行业标准相符合。符合医院战略目标。符合患者及员工的安全和合理需求，达到患者满意。4.2 医院质量与安全管理体系：分为决策层、管理层、执行层三级体系。4.2. 1 决策层：由医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会组成。4.2.1. 1 医院质量与安全管理委员会：4.2.1.1. 1 组成：委员会主任委员由院长担任，成员包含各分管副院长、主要职能部门负责人及主要临床科室主任。委员会秘书由质控部负责人担任，负责组织会议，并记录，存档。4.2.1.1.2 职责：讨论决定医院质量与安全改进的方针、政策、方法及教育。审定规划和年度计划，并组织实施。审定医院年度质量改进优先级管理项目。确认医院警讯事件，对重大医疗缺陷及风险趋势进行分析，提出防范措施。每季度组织会议，听取各分支质量委员会对质量与安全管理工作的分析、评价，提出改进建议。每季度对分支委员会提交的问题及建议提案进行讨论、决定。各质量相关委员会4.2.1.2. 1 组成：委员会主任委员由各分管院长担任，成员包含相关职能科室负责人及相关人员。委员会秘书由相关职能部门（或科室）负责人担任，负责组织会议，并记录，存档。4.2.1.2.2 职责：依据医院总体目标，制订本领域内质量与安全改进的年度计划。讨论本领域内质量与安全的相关问题。制定质量与安全改进措施，并追踪措施的有效性。每季度向医院质量与安全管理委员会呈报。管理层：由各职能部门组成。4.2.2.1 医院质量与安全管理办公室（质控部）：作为医院质量与安全管理总协调部门，负责相关日常工作。制订年度质量与安全管理优先级改进计划，报医院质量与安全管理委员会讨论，经医院质量与安全管理委员会批准后组织实施。负责协调及监督各部门、科室优先级项目的改进，推行质量管理方法及工具的应用。根据医院各项制度、操作流程、标准和临床路径指导各职能部门、科室设定监控指标，建立和维护质量管理信息库。通过各类数据收集和分析，掌握医院总体质量目标与实际情况之间的差距，呈现问题，向医院及相关职能部门反馈。汇总各职...
