差错分析制度和改进措施一、为保证患者安全、有效、合理用药，杜绝发药差错事故再次发生，科室负责人在差错处理结束后，立即组织相关人员，就本次发药差错的发生，进行细致地分析，查找原因。二、原因查明后，第一时间通报科室全体人员，并以文字形式张贴在醒目位置，并对相关责任人进行批判教育，从而引起相关人员的高度重视。差错分析原因及处理结果详细记录在差错事故登记本中。三、调剂差错原因有多种，针对不同原因，立即进行整改。（一）属于医生处方书写潦草、不法律规范的，与医师沟通解决。（二）属于外包装、注射剂颜色等易混淆的药品，摆放时要分开位置存放，调剂时要认真检查，避开发药差错。（三）属于相关责任人注意力不集中造成的错误，对当事人进行思想教育，让其认识到自己的错误，杜绝此类事件再次发生。（四）严格执行药品存贮制度，随时保持工作环境有序和干净，处方药与非处方药；内服药与外用药彻底分开；易混淆药品、易挥发污染品、易燃品妥善处理，杜绝差错隐患。四、严格遵照药品有效期管理制度，定期检查、登记、上报、处理，避开过期药品流入患者手中。五、严格执行处方调配、复核发药双签字制度。加强药师自身素养和业务技能及规章制度的教育，增强其责任感，提高其业务水平和 1 能力。六、药房负责人每月一次对药房工作环境、工作质量、规章制度执行情况进行全面的检查考核，并将检查结果及时反馈给有关部门。差错分析制度和改进措施（二）科室要建立发药差错分析登记表，记录发药差错当事人姓名、发生差错的原因、类型、对差错的处理及措施。出现发药差错时，科室负责人召集全科室人员，对此次差错事故进行分析，讨论。找出发药差错出现的原因；1.发药人员责任心不强，注意力不集中，印象式发药，导致差错发生；2.药品种类繁多，许多名称、发音、外形、包装、剂型、规格等相似的药品，容易出现药品调剂差错；3.药品在药架上摆放位置发生改变时，药师仍习惯从这个位置取药并不核对就发给患者，造成错误；4.发药人员未做到“四查十对”，错写药品的用法用量，导致差错出现。5.发药人员发药业务不熟悉，对药房药品的适应症、用法用量、规格等不能熟悉掌握。四、根据发药差错性质分类，按一般差错和严重差错进行管理：1.一般差错：错发药品，及时发现追回或未用于患者；未按处方发药，多发或少发药，经查出者；错发药品，患者已服用，但未造成身体损害；2.严重差错。错发药品，用于患者，对患者造成一定的身体损害；麻...
