附件 1乡村医生执业注册申请审核表姓 名： 乡村医生资格证书编码： 乡村医生执业证书编码：填表时间：年 月 日广东省卫生健康委监制填表说明1. 本表供取得《乡村医生资格证书》后申请乡村医生执业注 册使用。2. —律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3. 封面、表 1 — 2 由申请人填写，表 3—4 由有关部门填写， 封面的乡村医生执业证书编码由注册主管部门填写。4. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5. 学历应填写最高学历。6. “相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。7. 如填写内容较多，可另加附页。8. 执业范围按《乡村医生执业注册中执业范围规定》填写。姓 名性另 4近期二寸免冠正面半身彩色照片出生年月民 族学 历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码申请执业机构名称及登记号申请执业机构地址邮政编码申请执业类别获得乡村医生资格的时间从事乡村医生开始的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个 人 工 作 经 历时间单位技术职务证明人身体和 健康状况业务水平 考核机构 或组织的 名称和培 训时间及 考核结果其他要说 明的问题 及申请的 执业范围申请人签字：年 月 日村委意见印章负责人：年 月 日村医疗卫生机构上级主管部门（乡镇卫生院）意见印章负责人：年 月 日县级卫生健康行政部门审核意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：核准的执业范围：印章负责人：年 月 日乡村医生注册执业证书编码备注广东省乡村医生执业注册健康体检表姓名性别出生日期近期二寸免冠正面半身彩身份证号工作单位色照片（加盖体检医院公章）出生地民族婚否既往病史家族史眼裸眼视力左右医师意见：签名矫正视力眼 疾色 觉耳鼻喉听 力左右医师意见：签名：耳 疾鼻及鼻窦嗅 觉咽喉腔粘 膜医师意见：签名：牙及牙龈舌内科呼吸次/分脉搏次/分血压/ mmHg医师意见；发育及营养签名：神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其 他身高厘米体重千克医师意见：外皮肤淋巴结头、颈甲状腺科脊柱四肢肛门生殖器其他签名：辅胸片医师签名：助心电图医师签名：检肝功能检验师签名：查乙肝两对半检验师签名：结果血常规血型检验师签名：尿常规检验师签名：体检结果结果：（请在以下项目序号前打“vt 示选定该项体检结果）① 健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病④ 传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾说明：一、如选择上述...
