附件 2乡村医生再注册执业申请审核表姓名：乡村医生资格证书编码：乡村医生执业证书编码：填表时间：年 月 日广东省卫生健康委监制填表说明1. 本表供申请乡村医生执业再注册使用。2. —律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3. 封面、表 1 — 2 由申请人填写，表 3 — 4 由有关部门填写。4. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5. 学历应填写最高学历。6. “相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。7. 如填写内容较多，可另加附页。8. 执业范围按《乡村医生执业注册中执业范围规定》填写。个 人 工 作 经 历时间单位技术职务证明人身体和 健康状况业务水平 考核机构 或组织的 名称和培 训时间及 考核结果其他要说 明的问题 及申请的 执业范围申请人签字：年 月 日村民的评价、建议及投诉填表人：年 月 日村委意见印章负责人：年 月 日村医疗卫生机构上级主管部门（乡镇卫生院）意见印章负责人：年 月 日县级卫生健康行政部门审核意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：核准的执业范围：印章负责人：年 月 日乡村医生注册执业证书编码备注
