建设工程施工安全监督编号：工程名称：工程地点：施工单位：项目负责人：安全员：月 日施单位自序自检日期形象进度得分其中文明施工得分序自检日期形象进度得分其中明施得 分15263748各次评价平均分其中文明施工平均分自评等级评 竣工自评意见:（公章）法定代表人签名：年 月 日事故情况伤亡人数事故类型发生时间、简要经过和主要责任经济损失事故等级监理单位各序号检查日期形象进度检查得分其中文明施工得分评价等级备注1234阶567填写说明一. 建设工程项目竣工时，施工单位填写自评后，由监理单位填写各阶段安 全评价情况，再报送施工安全监督机构；安监机构参考企业自评和监理意见，结 合施工过程监督情况，作出施工安全评价结论。本书一式四份，分别由安监机构、 施工单位、监理各存一份，另一份由建设单位归入工程竣工验收备案文件。二. 第 1 页由施工单位填写；第 2 页由监理单位填写；第 3 页由安监机构填 写。三. 监理单位、施工单位应将各个阶段安全评价的“建筑施工安全检查汇总 表”作为评价附件一并保存。四. 施工单位自评意见、监理单位意见、安监机构竣工评价结论应包括的主 要内容：有无发生安全事故及安全事故情况、工程项目安全生产责任制及安全管 理目标和落实情况、文明施工情况等。
