托幼机构卫生保健工作调查表编号：省〔自治区〕地〔市〕县乡〔镇〕村幼儿园名称：园长**::一、托幼机构根本情况1、园所所在地：① 地〔市、州〕②县城③乡镇④村2、园所性质：① 教育部门办园②部队、机关、事业单位等部门办园③国有企业办园④ 街道集体办园⑤乡镇集体办园⑥村集体办园⑦民办园 3、办园年限：年4 、是否取得卫生保健评价合格报告〔证〕：①是②否 5、收托形式：① 全日制②寄宿制③混合制〔 全日制 + 寄宿制 〕④半日制 6、园所内共有班级总数个其中：1〕托班个2〕小班个3〕中班个4〕大班个5 〕学前班个 7、在园儿童总数名其中，女童总数名3 岁以下儿童总数名 8 、教职工总数〔 包括临时聘用人员 〕名 9、园所在岗卫生保健人员名其中：1〕专职卫生保健人员名其中，在编人员名 2〕兼职卫生保健人员名其中，在编人员名3〕有医学学历的保健人员名4〕有医师或护师**书人员名5〕有医疗执业证书人员名10、在岗卫生保健人员，上岗前参加卫生保健知识培训人数名其中：取得培训合格证人数名11、炊事员总数名12、保育员总数名13、儿童户外活动场地总面积平方米〔户外活动场地：包括每班户外活动场地和全园共用游戏场地〕14、园内绿化用地总面积平方米二、班级卫生保健措施15、儿童有独立午睡的床位：① 每班均有②局部班级有③每班均无16、儿童专用厕所配置：① 每班均有冲水厕所② 2 个班级共用冲水厕所③多个班级共用冲水厕所④ 全园共用 1 个冲水厕所⑤全园共用简易蹲坑厕所17、儿童饮用水来源：① 自来水〔管道供水〕②桶装水/瓶装水③井水④地表水〔湖水、河水〕18、儿童每人有专用水杯：①有②无19、儿童每人有专用毛巾：①有②无20、儿童被褥、床单专人专用：①是②否21、儿童洗手使用流动水：①是②否假如是，是否使用肥皂等洗涤用品：①是②否22、全园厕所儿童便坑蹲位总数个〔长条便槽以 0.70 米为 1 个蹲位计算〕23、全园厕所男童小便池位总数个〔长条便池请估算出平均站位数〕24、全园儿童专用洗手水龙头总数个〔如同时有冷、热水龙头，按实际洗手位计算〕25、卫生间内有污水池：① 有专用污水池②有专用污水桶③无26、盥洗室内有洗涤池：① 有专用洗涤池②有专用洗涤盆③无27、室内有防蚊、蝇、虫等设备：①是②否28、室内电源插座安装高度在 1.7 米以上：①是②否29、火炉、暖气等热源有防护设施：① 有防护②无防护③无热源30、儿童盥洗室、卫生间地面为防滑地面：① 是②局部是③否3...
