2 季度护理安全会议讨论事件:发错药事件时间: 主持人：参加人员：一、 一般情况介绍1、病人基本情况介绍:事情经过:６月４日发药时护士只对床号未对姓名,导致张Ｘ得药错发给王Ｘ后签名时发现有张 X 药未发，此时王 X 病人家属亦发现姓名不对，即将药收回,并向王Ｘ及家属道歉，同时汇报护士长及经管医师.3、调查经过:领药时病人张 X 已办理出院，由于病区住院病人过多，以致走廊加床王Ｘ家属立即过去自报床位,而发药护士在没有核对姓名得情况下将药错发。签名时发现有张 X 药未发,此时王 X 病人家属亦发现姓名不对而提出疑问，护士即予收回,并向张 X 及家属道歉，同时汇报护士长与经管医师。经解释道歉,病人及家属表示理解。二、讨论：1、发生发错药得危险因素:2、针对该事件分析原因如下：1）护士未做到三查七对，没有核对姓名就将药发下去；2）病种及用药较为单一，对发药缺陷给病人造成得危害，护士从思想上未引起重视；3)家属得安全防范意识不够，不了解医院发药流程，过于主动;4)床位拥挤,走廊加床,床号重复；5）药房煎药时间过久。3、整改措施：1)向产妇与家属诚恳道歉,并解释生化汤同时也就是她得药方,就算服下亦不会造成不良后果，消除其紧张与不满情绪；２）加强护理人员查对制度得培训，并进行考核;3）跟中药房沟通,督促其缩短煎药时间 4）加强对发药缺陷事件得防范管理,提高护士安全防范意识 5)制定发错药事件报告制度及处理流程,制定处理预案并有案例记录.三、发错药事件处理流程（见附表）护士因素家属因素宣教力度不够未 做 到 三查七对思想上不够重视过于主动缺乏安全防护意识人员少走廊上加床病种与药方过于单一药房因素管理因素发错药煎 药 时间过久发错药事件处理流程1234567891 ０发生发错药得差错立即实行有效得防范措施,防止差错再次发生上报医教部,由医教部协调处理 ,若形成纠纷,按医院规定执行处理医疗安全隐患消除,问题解决质控小组对差错事故定期讨论 , 总结教训 , 做好记录防止类似情况再次发生 ,并对差错当事人按医院规定进行处罚立即与护士长、经管医师联系立即向科主任口头报告立即将发错得药物给与更换发错得药就是否用于患者就是否对患者造成危害或对患者病情造成影响就是否就是否根据情形决定就是否由科室出面对患者道歉,并征得患者得谅解行处理未取得谅解取得谅解根据差错事故登记制度,进行差错事故登记
