护理病案分析

呼吸系统病案分析【病例一】入院时一般资料:患者王××,男性,62 岁,退休工人。病史:主诉:咳嗽、咳痰伴气促２０年,心悸、气短３年,加重１周。现病史:反复咳嗽、咳痰伴气促 2 ０年,冬季易发作,每年持续 2～3 个月。咳嗽以早晚重．咳白色粘痰,有时为黄痰，不易咳出。常常服用抗生素与止咳、化痰药物,2~3 年来症状加重,发作时出现心悸、呼吸困难,夜间不能平卧，自服抗生素不见好转。1 周前着凉后出现发热,气短加剧而入院。既往史 吸烟史３ 0 年，每日１ 0 支，否认饮酒史。家族史 无过敏史 无体格检查：T 38℃,P １ 20 次/分,BP1 ０ 5/６ 0mmHg，R1 ８次/分。慢性病容，营养中等，神志清楚,端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张,桶状胸,肋间隙增宽,两肺叩诊过清音,双肺呼吸音减弱,可闻及散在较多干湿啰音，心尖搏动位于剑突下，律齐,心音遥远,三尖瓣区闻及２级收缩期吹风样杂音,P2＞A2。腹软，全腹无压痛，肝肋下２ｃ m,剑突下 5cm,质软、光滑，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下末触及,双下肢凹陷性水肿。无杵状指(趾)。辅助检查: 血常规:血红蛋白 156g/Ｌ,红细胞 4、8×109/L，白细胞１ 4×１ 09/Ｌ，中性粒细胞０、８６，淋巴细胞 0、14。血钾４、2mmol/Ｌ,血钠 1 ３ 6m ｍｏ l/Ｌ，血氯 1 ０ 0mmoｌ/L。X 线胸片：两肺透亮度增高,纹理多呈网状.肋间隙增宽,右下肺动脉干横径 18mm,右前斜位肺动脉圆锥突起。心电图:窦性心动过速,肺型 P 波，电轴右偏＋120°。动脉血气：PＨ ７.35，Pa ＣＯ２ ５ 4mm Ｈｇ，Ｐ aO2 45m ｍＨ g。提问：1．本病例临床特点有哪些？答:(１)老年男性,反复咳嗽、咳痰伴气促２０年,近 2～3 年来伴双下肢水肿,加重 10 天。吸烟史３ 0 年。(２)口唇发绀,颈静脉怒张,有肺气肿体征,两肺闻及散在较多干湿性啰音,心尖搏动位于剑突下,心率１２ 0 次／分,三尖瓣听诊区可闻及 2 级收缩期吹风样杂音,P2>A2,肝大,肝颈回流征阳性,双下肢水肿。(3)血白细胞总数及中性粒细胞计数增高,胸片示两肺透亮度增高，纹理多呈网状,肋间隙增宽．右下肺动脉干横径 18 ｍｍ,右前斜位肺动脉圆锥突起。(４)心电图 窦性心动过速,肺型 P 波,电轴右偏＋1 ２ 0°。(5）动脉血气 p Ｈ ７、３５,PaCO ２ ５４ mmHg,Ｐ aO2 45mmHg。2.该患者得临床诊断就是什么？答:根据上述特点,可诊断为慢性支气管炎（喘息型)急性发作期、慢性堵塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、心功能Ｉ V 级、Ⅱ型呼吸衰竭...