世界卫生组织生存质量测定量表简表（WHOQOL——BREF）有关您个人的情况您的性别男女您的年龄您的出生日期您的最高学历□小学□初中 □高中或中专□大专□大学本科□讨论生您的婚姻状况□未婚 □已婚 □同居 □分居 □离异 □丧偶现在您正生病吗□是 □否目前您有什么健康问题您的职业是□工人 □农民 □行政工作者 □服务行业 □知识分子填表说明：这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感觉如何，请您一定回答所有问题。假如某个问题您不能肯定如何回答，就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。所有问题都请您根据自己的标准、愿望或者自己的感觉来回答。注意所有问题都只是您最近两星期内的情况。请您根据两周来您从他人处获得所需要的支持的程度在最适合的数字处打一个√，假如您多数时候能得到需要的支持，就在数字“4”处打一个√，假如根本得不到所需要的帮助，就在数字“1”处打一个√。请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况的答案。1．您怎样评价您的生存质量？很差差不好也不差好很好感谢您的帮助！2 ． 您 对 自 己 的 健 康 状 况 满 意吗？很差差不好也不差好很好下面的问题是关于您两周来经历某些事情的感觉3．您觉得痛苦阻碍您去做自己需要做的事情吗？根本不阻碍很少阻碍有阻碍（一般）比较阻碍极阻碍4．您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？根本不需要很少需要需要（一般）比较需要极需要5．您觉得生活有乐趣吗？根本没乐趣很少有乐趣有乐趣（一般）比较有乐趣极有乐趣6 ． 您 觉 得 自 己 的 生 活 有 意 义吗？根本没意义很少有意义有意义（一般）比较有意义极有意义7．您能集中注意力吗？根本不能很少能能（一般）比较能极能8．日常生活中您感觉安全吗？根本不安全很少安全安全（一般）比较安全极安全9．您的生活环境对健康好吗？根本不好很少好好（一般）比较好极好下面的问题是关于两周来您做某些事情的能力10．您有充沛的精力去应付日常生活吗？根本没精力很少有精力有精力（一般）多数有精力完全有精力11．您认为自己的外形过得去吗？根本过不去很少过得去过得去（一般）多数过得去完全过得去12．您的钱够用吗？根本不够用很少够用够用（一般）多数够用完全够用13．在日常生活中您需要的信息都齐备吗？根本不齐备很少齐备齐备（一般）多数齐备完全齐备14．您有机会进行休闲活动吗？根本没机会很少有机会有机会（一般）多数有机会完全有机会感谢您...
