入院评估填写说明

护理评估表填写说明 一、入院护理评估表: 1、评估对象:所有新入院病人。 ２、项目填写说明: 1)既往史:无既往史填写“无”、 2)生命体征:准确填写入院时所测数值 、 3)神志:根据病人入院当时情况准确填写,有意识障碍者,须检查瞳孔变化,并填写相应栏目、 4)自理能力:根据《Barthe ｌ指数评分表》进行评估,填写评估结果 。 ５)皮肤情况:压疮选项填报“高危"者,必须与“W ａ te ｒ low 压疮危险因素评估表”评分结果相符;对带入得压疮患者,不再填写入院评估中得“Wa ｔ erl ｏ w 压疮危险因素评估表”,并按“压疮管理考核标准"相关项目执行。 ６)饮食:按入院医嘱填写。 7)睡眠情况:服镇静剂者,必须进行跌倒危险因素评估。 8)心理情况:通过询问、观察,综合评价后填写结果。 3、特别说明:新病人入院评估一般在当班完成,最长不超过 24 小时;危重病人必须在当班完成。 二、Ｗａｔｅ rlow 压疮危险因素评估表: 1、评估对象:符合下列任意一条者必须评估: 1)年龄≥70 岁; 2)神志评价为意识模糊及以上程度者; ３)肢体活动评价为无力或障碍者; ４)营养状况差; 5)低蛋白水肿; 6)危重病人; 7)恶液质; 8)高度衰弱; 9)大小便失禁; 10)皮肤状况差 2、项目填写说明: 1)营养状况栏:“不确定"指病人不了解消瘦前体重,但感觉体重明显下降; 2)运动能力栏: ①“限制得":指术后病人短期内未苏醒、行肢体手术或肢体活动受限得病人; ②“卧床”:指绝对卧床休息得病人; ③“轮椅”:此项可忽略不计; 3、特别说明: 1)再次评估时间为:手术时间>２小时、发生病情变化、高危压疮／压疮病人转科、使用镇静剂以及强迫体位严格限制翻身得病人及时进行评估; 2)评分为“0”得项目填写“0"; 3)“压疮管理考核标准"相关内容:评分＞10 分＜20 分(内科系统科室≤15 分),在“压疮统计本”上登记并通过“班情交接记录表”进行交接;评分〉15 分在“科室危重及高风险患者护理质量日常监测指标表”上登记并重点交接;评分≥２ 0 分(内科系统科室＞15 分),除在“压疮统计本"上登记,通过“班情交接记录表"进行交接外,还应填写“Wat ｅ rlo ｗ压疮危险因素及压疮评估登记表”(简称“登记表”) 一式两份,一份留科室,一份上报护理部;虽评分〈２ 0 分,但压疮风险较大者按分值≥20 分要求执行。 4)压疮危险因素评估表中得高危人群:年龄≥７ 0 岁、神经系统疾患、肥胖、身体衰弱、营养不良、发热、水肿、痛苦、石膏固定、大小便失禁、...