新生儿预防接种前知情同意书 2025 最新淮滨县安康医院新生儿预防接种前 知情同意书 受种者： 产妇新生儿 今接种前告知并询问和记录内容如下： 一、告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种（ 乙肝疫苗□ 卡介苗□ ）； 二、告知受种者或者其监护的人所接种疫苗的作用（预防乙型肝炎、结核病）； 三、有无告知受种者或者其监护人所接种疫苗禁忌症： 有□ 无□； 四、有无告知受种者或者其监护人所接种疫苗可能产生的不良反应和注意事项 ：有□ 无□； 五、新生儿出生史： 足月顺产□ 剖腹产□ 早产□ 难产□ 低体重儿□ 其它（注： ）； 六、新生儿一般状况： 好□ 中□ 差□ ； 是否高危儿 是 □ 否 □
七、家族病史情况：家庭成员中有无患癫痫、脑病、惊厥、过敏等病史： 有□ 无□ 八、重组乙型肝炎疫苗（酿酒酵母）禁忌症与不良反应： 禁忌症：（1）已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及甲醛过敏者
（2）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病 的急性发作期和发热者
（3）患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者
不良反应：（1）常见不良反应：一般接种疫苗后 24 小时内，在注射部位可能出现痛苦或触痛，多数情况下 2-3 天内自行消逝
（2）罕见不良反应：①一般接种者在接种疫苗后 72 小时内，可能出现一过性发热反应
②接种部位轻中度的红肿、痛苦，一般持续 1-2 天后可自行缓解，不需处理
③接种部位可出血硬结，一般 1-2 个月可自行吸收
极罕见不良反应①局部无菌性化脓
②过敏反应：过敏性皮疹、阿瑟反应
阿瑟反应一般出现在接种后 10 天左右，局部红肿持续时长
③过敏性休克：一般在注射疫苗后 1 小时内发生，应及时注射肾上腺素等抢救措施进行治疗
九、皮内注射卡介苗禁忌症与不良反应： 禁忌症：（1）已知对该疫苗所含任何成分
（2）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者
