建设群众满意的苏木乡镇卫生满意度调查表“建设群众满意的苏木乡镇卫生院”活动群众满意度调查表（20XX版）一、就医意愿1.您需要看病就医时，是否愿意首先选择苏木乡镇卫生院就诊。a：愿意b：不愿意2.您及您的家人近一年来到医疗卫生机构就诊的比率中，苏镇卫生院占比：a：0—20%b：20--40%c：40—60%d：60--80%e：80--100%二、就医有效性3.您认为苏木乡镇卫生院对健康状况及疾病的诊断准确吗。a：不准确b：基本准确c：比较准确d：准确e：非常准确4.您认为苏木乡镇卫生院对疾病的治疗有效吗。a：没啥效果b：基本有效c：比较有效d：有效e；非常有效三、就医经济性5.相比去其他医疗卫生机构，您在苏木乡镇卫生院就已产生的医疗费用：a：太高了灾难性的b：比较高c：还可以d：一般e；便宜6.相比去其他医疗卫生机构，您到苏木乡镇卫生院就诊的成本（比如交通、住宿、就餐等）：a：太高了第1页共4页b：较高c：差不多d：较低e；很低四、就医安全性7.您对您及家人到苏木乡镇卫生院就医放心吗。a：不放心b：一般c：比较放心d：放心e；很放心8.如果您在苏木乡镇卫生院就医时遇到医疗纠纷，您的看法是：a：肯定处置不当b：可能处置不当c：不能随便下结论，由专业机构鉴定了才知道d：卫生院的管理还算规范，应该不会处置不当e；卫生院的管理很规范，不会处置不当五、就医的方便性9.您到苏木乡镇卫生院就医方便吗。a：不方便b：一般c：比较方便d：方便e；很方便10.您到苏木乡镇卫生院报销新农合方便吗。a：不方便b：一般c：比较方便d：方便e；很方便六、就医舒适性11.您认为在苏木乡镇卫生院就医环境舒适吗。a：不舒适b：一般c：比较舒适d：舒适e；很舒适12.您在与苏木乡镇卫生院医务人员沟通交流时第2页共4页顺畅吗。a：不顺畅b：一般c：比较顺畅d：顺畅e；很舒畅七、基本公共卫生服务知晓率13.您是否知道苏木乡镇卫生院可以免费为您提供国家基本公共卫生服务项目。a：不了解b：听说过c：了解但说不出是什么项目d：了解，能清楚说出是几个项目来e；非常了解，能清楚说出是什么项目14.您或您周边的人有接受苏木乡镇卫生院免费提供的国家基本公共卫生服务项目吗。a：从来没有b：偶尔接受过c：接受过几次，不规律d：接受过，基本规律e；接受过，一次不落八、健康知识储备15.您认为您据别的健康知识中有多少比例是从苏木乡镇卫生院获得的。a：0—20%b：20--40%c：40—60%d：60--80%e：80--100%16.您认为苏木乡镇卫生院为您提供的健康知识有用吗。a：用处不大b：一般c：比较有用d：有用e；很有用九、健康意识和行为形成17.您认为苏木乡镇卫生院在帮助您养成和提高健康意识方面发挥了什么作用。第3页共4页a：用处不大b：一般c：发挥了作用d：发挥了较大作用e；发挥了很大作用18.您认为苏木乡镇卫生院在帮助您养成健康行为和生活方式方面发挥了作用吗。a：用处不大b：一般c：发挥了作用d：发挥了较大作用e；发挥了很大作用十、基本医疗和基本公共卫生服务满意度19.您对苏木乡镇卫生院提供的看病就医服务满意吗。a：不满意b：基本满意c：比较满意d：满意e；非常满意20.您对苏木乡镇卫生院提供的基本公共卫生服务满意吗。a：不满意b：基本满意c：比较满意d：满意e；非常满意评分标准：满分100分其中第1题选a得5分，选b得0分2—20题中，a：1分，b：2分，c：3分，d：4分，e：5分。第4页共4页
