模板、拱架及支架安装质量检查记录表

D04-019 高速公路建设项目 模板、拱架及支架安装质量检查记录表 施工单位 合同号 监理单位 编号 工 程 名 称工 程 部 位里 程 桩 号检 验 日 期 年 月 日*检 查 项 目要求值或允许误差设 计 值实 测 值 或 实 测 偏 差合格率（%）12345678910相邻两板表面高差(mm)木 模2钢 模2表面平整度(mm)木 模3钢 模3轴线偏位（mm）基础(承台)10墩、台身、帽、梁、墙7模内长、宽尺寸(mm)基础(承台)±15墩 台 身±10梁、板、墙±5垂直度或倾斜度墩、台身0.15%×高柱、墙0.1%×高预埋件位置（mm）2 施工负责人： 质量检查员： 驻地监理工程师：