高空作业许可证

高空作业许可证作 业 编 号施工单位所 属 单 位施施工场地点作 业 内 容填写人员作 业 人 员开工时间年 月 日 时 分序号主 要 安 全 措 施确认人签字1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴安全带4作业人员携带有工具袋5作业人员佩戴：过滤式呼吸器、空气式呼吸器6现场搭建的脚手架、防护围栏符合安全规程7垂直分层作业中间有隔离设施8梯子或绳梯符合安全规程规定9在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上10高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯11施工现场设备归整、现场清理的工作是否到位12其它必要的安全措施：13141516危害识别施工单位负责人安全检查人员安全部门负责人分管安全副总审批年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日完工验收： 年 月 日 时 分 跟踪人员：